PRZEWODNIK

czyli odpowiedzi prawników na najczęściej zadawane pytania
           z zakresu ochrony zdrowia reprodukcyjnego

PRAWA PACJENTA A ZDROWIE REPRODUKCYJNE
Jeśli chcesz dowiedzieć się o swoich prawach pacjenta, a także poznać podstawę prawną, na którą możesz się powoływać, by je egzekwować, wejdź do działu prawa pacjenta a zdrowie reprodukcyjne i wybierz interesujące Cię prawo.

Co to jest zdrowie reprodukcyjne i jak jest chronione przez polskie prawo?
Prawo do pomocy medycznej
Prawo do opieki medycznej odpowiedniej jakości
Prawo do informacji
Prawo do wyrażenia zgody lub sprzeciwu
Prawo do poufności
Prawo do poszanowania intymności i godności
Prawo do dodatkowej opieki

ŚWIADCZENIA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO
Jeśli chcesz poznać uregulowania prawne dotyczące świadczeń z zakresu Twojego zdrowia reprodukcyjnego, skorzystaj z poniższego zestawu najczęściej zadawanych pytań. 

Kto jest uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej?
Czy nie mając ubezpieczenia zdrowotnego można korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej?
Jak w Polsce prawo reguluje korzystanie z antykoncepcji i poradnictwa antykoncepcyjnego?
Czy w aptece jest dostępny każdy środek antykoncepcyjny i czy aptekarz może odmówić sprzedaży?
Czy w Polsce można wykonać legalnie sterylizację
Jakie świadczenia medyczne przysługują w czasie ciąży i połogu?
Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznej inseminacji?
Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznego zapłodnienia   in vitro?
Jakie świadczenia przysługują w zakresie profilaktyki i  diagnostyki chorób nowotworowych?
Jakie świadczenia zdrowotne przysługujące osobom zakażonym wirusem HIV/chorym na AIDS
W jakiej sytuacji przysługuje prawo do przerwania ciąży? Jakie są podstawy prawne?
Prawo do przerwania ciąży stanowiącej zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety
Prawo do przerwania ciąży obarczonej wadami rozwojowymi lub genetycznymi płodu
Prawo do przerwania ciąży pochodzącej z czynu zabronionego
Czy wydanie zaświadczenia jest uzależnione od wykrycia lub ukarania sprawcy?
Kto może przeprowadzić zabieg przerwania ciąży?
Czy przerwanie ciąży jest odpłatne?
Czy można przerwać ciążę w prywatnym gabinecie?
Czy nastolatka ma prawo do przerwania ciąży?Czy odmowa lekarza mieszcząca się w granicach wyznaczonych przez prawo może pozbawiać pacjentkę świadczenia?
Jakie obowiązki ciążą na lekarzu odmawiającym świadczenia sprzecznego z jego światopoglądem?
Kiedy prawo nie zezwala lekarzowi odmówić świadczenia sprzecznego z jego światopoglądem?Czy dyrektor szpitala, zakładu opieki zdrowotnej, ordynator oddziału ma prawo zadeklarować w imieniu podległej mu placówki, że nie wykonuje się w niej określonych świadczeń?Czy na klauzulę sumienia może powołać się farmaceuta i odmówić wydania hormonalnych środków antykoncepcyjnych? Czy prokurator może ze względów światopoglądowych odmówić wydania zaświadczenia uprawniającego do przeprowadzenia aborcji? Czy prawo odmowy udziału w czynnościach medycznych z powodu ich niezgodności ze światopoglądem przysługuje położnej lub pielęgniarce?

OCHRONA PRAWNA
Jeśli chcesz wiedzieć, jak dochodzić swoich praw, wybierz z podanych poniżej środków służących prawom pacjentki:

Droga interwencyjna czyli gdzie można złożyć skargę?
Droga sądowa:

Postępowanie administracyjne, kontrola sądowa decyzji administracyjnych
Postępowanie cywilne pozew o odszkodowanie, rentę zadośćuczynienie za doznaną szkodę
Odszkodowanie
Renta
Roszczenie o zadośćuczynienie za doznana krzywdę
Powództwa wrongful conception / birth / life
Postępowanie karne zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa

Złożenie skargi o wszczęcie postępowania dyscyplinarnego

NIE WIESZ, DO JAKIEJ INSTYTUCJI SIĘ ZWRÓCIĆ? Gdzie szukać pomocy, składać skargi? Skorzystaj z przygotowanego poniżej adresownika:

Narodowy Fundusz Zdrowia Centrala
Oddziały Wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia
Krajowy Konsultant ds. Położnictwa i Ginekologii prof. Stanisław Radowicki,
Konsultanci Wojewódzcy d/s Położnictwa i Ginekologii
Okręgowe Izby Lekarskie
Rzecznicy Praw Pacjenta w oddziałach NFZ

MIĘDZYNARODOWE INSTRUMENTY OCHRONY PRAW REPRODUKCYJNYCH
Wykorzystałaś już wszelkie dostępne drogi prawne w kraju i chcesz skorzystać z międzynarodowych instrumentów prawa? Poznaj międzynarodowe instytucje i instrumenty prawne:

Europejska Konwencja Praw Człowieka
Konwencja ds. Eliminacji   Wszelkich Form Dyskryminacji Kobiet
Specjalny Sprawozdawca ONZ ds. prawa do zdrowia
Komitet Praw Człowieka
Orzecznictwo Europejskiego Trybunału Praw CCzłowieka w sprawach polskich

PORADNICTWO GENETYCZNE
Nie wiesz, czego możesz spodziewać się podczas porady genetycznej u lekarza specjalisty? Zapoznaj się z poniższymi informacjami:

Informacja o standardach Rady Europy w dziedzinie prenatalnego poradnictwa genetycznego
Zasady dotyczące udzielania porady genetycznej

SKRÓTY ŹRÓDEŁ PRAWA, UŻYWANE W MATERIALE. 

PRAWA PACJENTA A ZDROWIE REPRODUKCYJNE

 Co to jest zdrowie reprodukcyjne i jak jest chronione przez polskie prawo?
 „Zdrowie reprodukcyjne to stan pełnego dobrostanu w aspekcie fizycznym, psychicznym i społecznym, a nie wyłącznie brak choroby lub niedomagań, we wszystkich sprawach związanych z układem rozrodczym oraz jego funkcjami i procesami. Zdrowie reprodukcyjne oznacza zatem, że ludzie mogą prowadzić satysfakcjonujące i bezpieczne życie seksualne oraz że mają zdolność do reprodukcji, jak również swobodę decydowania o tym, czy, kiedy i ile chcą mieć dzieci. Z tego ostatniego warunku wynika prawo mężczyzn i kobiet do odpowiedniej informacji oraz możliwości korzystania z bezpiecznych, skutecznych, przystępnych finansowo oraz akceptowanych metod planowania rodziny, odpowiednich usług służby zdrowia, zapewniających kobietom bezpieczną ciążę i poród, a parom najwyższą szansę posiadania zdrowego potomstwa.” Tak definiuje zdrowie reprodukcyjne Program kairski przyjęty w 1994r. na Międzynarodowej Konferencji na rzecz Ludności i Rozwoju. Jest to pierwszy moment, kiedy na forum międzynarodowym, na forum ONZ, dochodzi do zastosowania praw człowieka w ochronie zdrowia reprodukcyjnego. Definicję tę potwierdzają i rozbudowują kolejne dokumenty ONZ, Deklaracja pekińska oraz Platforma działania. Dokumenty te stwierdzają że prawa seksualne kobiet, traktowane jako prawa człowieka, obejmują prawo kobiet do sprawowania kontroli nad własną seksualnością oraz do wolnych i odpowiedzialnych decyzji w tych sprawach, podejmowanych bez przymusu, dyskryminacji i przemocy.
Dlaczego tak ważne okazało się powiązanie zdrowia reprodukcyjnego z prawami człowieka? Zdrowie kobiet często wystawiane jest na szwank nie z powodu braku wiedzy medycznej, ale z powodu naruszeń prawa, w tym praw człowieka. Sprawy wnoszone do trybunałów i instytucji międzynarodowych stojących na straży praw człowieka nasuwają wniosek, że źródło problemu tkwi nie tyle w indywidualnych wykroczeniach co w systematycznej polityce państw. Stąd nie zawsze środki prawne przewidziane w prawodawstwie krajowym są wystarczające. Nieraz, również w polskiej praktyce, konieczne okazało się odwoływanie do prawa międzynarodowego.
Prawa człowieka gwarantowane w polskiej Konstytucji mające zasadnicze znaczenie dla ochrony zdrowia reprodukcyjnego to: prawo do życia, prawo do zdrowia, prawo do decydowania o swoim życiu osobistym, prawo do równego traktowania, prawo do wolności od nieludzkiego i poniżającego traktowania.
W art. 38 Konstytucja RP zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia. Prawo to ściśle wiąże się z prawami reprodukcyjnymi. Jest ono realizowane poprzez normy rozproszone w różnych aktach prawnych (szczegółowo opisujemy je w dalszej części). W tym miejscu wskażemy na jeden przykład: ochrona prawna życia kobiety znajduje odzwierciedlenie w sprawie do przerwania ciąży, która zagraża jej życiu. Lekarz, który ogranicza lub uniemożliwia dostęp do właściwego świadczenia łamie konstytucyjne prawo do życia.
Art. 68 Konstytucji deklaruje, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Aby ludzie mogli z niego korzystać powinni mieć zapewniony łatwy dostęp do usług i środków medycznych odpowiedniej jakości także do tych, które służąc profilaktyce pozwalają zapobiec chorobom. System ochrony zdrowia powinien być tak zorganizowany, by zapewniał wszystkim, na zasadzie równości, właściwą opiekę medyczną. W praktyce oznacza to, że system ochrony zdrowia musi uwzględniać specyficzne potrzeby poszczególnych grup społecznych. Niezaspokojenie takich specyficznych dla danej grupy potrzeb jest przejawem dyskryminacji i de facto godzi w zasadę równego traktowania. W przypadku kobiet specjalnej uwagi wymagają potrzeby z zakresu zdrowia reprodukcyjnego, a więc dotyczącego układu rozrodczego i wszystkich jego funkcji. Zdrowie reprodukcyjne stanowi istotny element zdrowia kobiet. Z racji swoich biologicznych funkcji i z potrzeby wykonywania regularnych badań profilaktycznych, kobiety korzystają z usług opieki zdrowotnej w tym zakresie częściej niż mężczyźni. Częściej narażone są więc na utrudnienia lub koszty wynikające z niewłaściwie funkcjonującego systemu ochrony zdrowia.
Konstytucja RP w art. 47 gwarantuje każdemu prawo do decydowania o swoim życiu osobistym, do ochrony prawnej życia prywatnego i rodzinnego. Norma ta obejmuje prawo do samostanowienia w kwestiach reprodukcyjnych oraz do podejmowania autonomicznych decyzji w tym obszarze. W szczególności mieści się w niej prawo kobiety do rezygnacji z ciąży obarczonej wadą genetyczną lub rozwojową. Norma ta obejmuje również zakaz ingerencji ze strony osób trzecich, w tym lekarzy, pielęgniarek, położnych i innych pracowników służby zdrowia w decyzje kobiety dotyczące jej zdrowia reprodukcyjnego, prokreacji, życia seksualnego. Pracownicy służby zdrowia muszą powstrzymać się od manifestowania swojego światopoglądu w czasie wykonywania czynności zawodowych. W odniesieniu do lekarzy kodeks etyki w art. 14 wprost przewiduje, że lekarz nie może wykorzystywać swego wpływu na pacjenta w innym celu niż leczniczy. Bezprawne jest więc wywieranie wpływu lub ograniczanie autonomii kobiety motywowane własnymi przekonaniami moralnymi lekarza. Przypadki odmowy wystawiania recept na hormonalne środki antykoncepcyjne, skierowania na badania prenatalne, w końcu odmowa przerwania ciąży bez wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia w innej placówce – praktyki te głęboko i w sposób bezprawny naruszają prywatność pacjentki i jej prawo do dokonywania własnych wyborów. Podobnie – komentowanie decyzji kobiet dotyczących życia seksualnego i prokreacji. Prawo do prywatności obejmuje również wolność od cudzych osądów moralnych.
Prawo do samostanowienia ściśle łączy się z wolnością sumienia gwarantowaną w art. 53 Konstytucji. Jej realizacja przez placówki służby zdrowia oznacza obowiązek poszanowania nie tylko światopoglądu pacjentki, lecz również wynikających z niego decyzji.
Konieczność przestrzegania przez wszystkich pracowników służby zdrowia praw pacjenta nie wypływa wyłącznie z praw człowieka zawartych w aktach prawa międzynarodowego oraz gwarantowanych polską Konstytucją. Jest to także warunek skutecznego działania systemu ochrony zdrowia. Światowe doświadczenia wykazują bowiem, że efekty leczenia lub działań profilaktycznych są lepsze, gdy pacjenci są traktowani podmiotowo i świadomie uczestniczą w tych procesach.
W Polsce od dłuższego czasu odczuwa się poważny niedostatek świadczeń medycznych dostępnych w publicznym systemie opieki zdrowotnej. O ile w obecnej sytuacji ekonomicznej służby zdrowia wpływ środowiska medycznego na zakres i liczbę świadczonych usług jest niewielki, to zmiana stosunku do osób korzystających z usług medycznych leży w gestii pracowników opieki zdrowotnej. Uznanie i respektowanie praw pacjentek poza tym, że jest niekosztownym sposobem na poprawę jakości świadczonych usług jest także obowiązkiem osób zatrudnionych w służbie zdrowia.

Wiele zależy także od samych klientek służby zdrowia. Świadomość własnych praw, znajomość przepisów i wynikający stąd wzrost oczekiwań mogą stanowić dodatkową motywację do podejmowania działań na rzecz poprawy jakości i dostępności świadczonych usług.
Broszurę adresujemy do kobiet, toteż w dalszej jej części skoncentrujemy się na prawach pacjentek. Dla uproszczenia terminem „pacjentka” będziemy określać nie tylko kobiety zgłaszające się do lekarza z powodu problemów zdrowotnych, ale także te, którym nic nie dolega, lecz chcą skorzystać z profilaktycznej porady lub usługi dotyczącej np. antykoncepcji (podobnie, Światowa Organizacja Zdrowia w Deklaracji Praw Pacjenta za pacjenta uznaje osobę korzystającą z usług medycznych i świadczeń zdrowotnych, niezależnie od tego czy jest zdrowa, czy chora). Dla tych ostatnich być może odpowiedniejszym terminem byłoby słowo „klientka”. W krajach zachodnich tradycyjne określenie „pacjent” zastępuje się stopniowo terminem „klient” po to, by podkreślić zachodzącą zmianę w relacji lekarz-pacjent. Odchodzi się od koncepcji, w której osobą podejmującą decyzje jest wyłącznie lekarz, pacjent zaś pozostaje obiektem czynności medycznych. W nowoczesnych systemach zdrowia relacja ta zbliża się do relacji partnerskiej. Lekarz jako osoba dysponująca wiedzą specjalistyczną udziela pacjentowi informacji o rozpoznaniu schorzenia, możliwościach jego leczenia, ryzyku związanym z proponowanymi metodami leczniczymi oraz rokowaniach. Pacjent natomiast na tej podstawie wyraża zgodę na czynność medyczną lub nie. W praktyce ograniczeniem dla pełnej realizacji modelu partnerskiego jest oczywiście brak wiedzy medycznej po stronie pacjenta oraz niska dostępność świadczeń w polskiej służbie zdrowia. Często zgoda pacjenta ma charakter formalny, bo właściwą decyzję i tak podejmuje lekarz. Relacja partnerska zakłada jednak aktywny udział pacjenta w procesie leczenia. Im większy stopień doinformowania i ogólnej wiedzy pacjenta, tym bardziej świadoma i aktywna jest jego rola.
Nie ma zresztą w prawie polskim definicji “pacjenta”. Można za tę osobę uważać osobę poddającą sie świadczeniom zdrowotnym z art. 3 u.z.o.z. (czyli działaniom służącym zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz innym działaniom medycznym wynikającym z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania).
Skoro zaś mowa o “klientce”, to można ujmować jej relacje z podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych jako konsumencki stosunek prawny. Choć prawo medyczne ustala wprost szereg reguł ochronnych i praw pacjenta, to warto pamiętać, że konsument, co wynika już z z art. 76 Konstytucji, jest pod szczególną ochroną właśnie także ze względu na jego zdrowie. Konsumentem jest osoba fizyczna dokonująca czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jego działalnością gospodarczą lub zawodową. Nawet osoba mająca rozległą wiedzę medyczną może być więc konsumentem. Ponadto, ochrona dotyczy nie tylko umów, ale i innych czynności prawnych, np. zgody na leczenie. Szczególna ochrona konsumentki będzie dotyczyła jej relacji z przedsiębiorcą, którego definicję mogą wypełniać podmioty świadczące usługi zdrowotne: zakłady opieki zdrowotnej oraz osoby fizyczne wykonujące zawód medyczny lub grupowe praktyki lekarskie, grupowe praktyki pielęgniarek i położnych.
Ochrona konsumenta ma mu zapewniać równoprawną pozycję względem kontrahenta, np. dzięki obowiązkom informacyjnym czy regułom zastosowania tzw. niedozwolonych postanowień umowy (art. 385 (3) Kodeksu cywilnego). Jednak z racji specyfiki sfery ochrony zdrowia, “Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze” (art. 6 zd. 1 Kodeksu etyki lekarskiej), co wpływa na interpretację postanowienia, że “Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia” (art. 13 ust. 1 Kodeksu etyki). Stąd, “Lekarz powinien powstrzymać się od interwencji wówczas, gdy ryzyko potencjalnej szkody dla zdrowia jest wyższe aniżeli oczekiwana korzyść; co więcej – powinien odmówić zawarcia umowy, której przedmiotem miałoby być świadczenie nieuzasadnione stanem zdrowia pacjenta”, w przeciwnym wypadku naraża sie na odpowiedzialność (Joanna Haberko, “Konsumencki charakter umowy o świadczenie zdrowotne”, “Prawo i medycyna”, 1/2007). W praktyce, od tego jak rozumieć “stan zdrowia”, może np. zależeć dopuszczalność sterylizacji (por. w części Sterylizacja).

Prawo do pomocy medycznej
Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty ań. 30; Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej art. 7; Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych art. 19
Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.
Żadne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.
W stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane niezwłocznie. Co więcej w takiej sytuacji pacjent ma również prawo skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy z NFZ, jednak jedynie w niezbędnym zakresie.
Zaniechanie udzielenia pomocy medycznej może być potraktowane jak przestępstwo zawarte w art.162 §1 Kodeksu karnego (patrz „Ochrona prawna”).

Prawo do opieki medycznej odpowiedniej jakości
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej w art.19 ust.1 pkt 1; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art. 4
Pacjentka ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń – do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. Również na lekarzu ciąży obowiązek wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.

Prawo do informacji
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej art.19 ust.1 pkt 2; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art. 31; Kodeks etyki lekarskiej art. 13, art.16, art.17
Pacjentka korzystająca z usług medycznych ma prawo do pełnej informacji na temat stanu swojego zdrowia, proponowanych oraz możliwych metod diagnostyki i leczenia, spodziewanych korzyści i ewentualnych skutków ubocznych oraz ryzyka związanego z terapią a także do informacji o błędach popełnionych w trakcie procesu diagnostycznego i terapeutycznego. W kontekście zdrowia reprodukcyjnego prawo do informacji obejmuje w szczególności prawo do informacji na temat metod planowania rodziny, rodzajów świadczeń zdrowia reprodukcyjnego, związanego z nim ryzyka oraz nie mniej ważnej kwestii – dostępności świadczeń, w tym badań prenatalnych i aborcji.
Pacjentka ma prawo wglądu do wszelkiej dokumentacji medycznej dotyczącej stanu swojego zdrowia oraz do jej kopiowania. Lekarzowi nie wolno bez zgody pacjentki informować nikogo o stanie jej zdrowia dotyczy to także najbliższej rodziny.
Informacja musi spełniać wymóg rzetelności i obiektywizmu. Opierać się zatem powinna na aktualnej wiedzy medycznej, nie zaś na systemie etycznym danego lekarza. Lekarz udzielając pacjentce informacji nie może również ignorować decyzji organów państwowych, np. w kwestii rejestracji środków hormonalnych oraz ich dopuszczenia do użytku. Tak więc nie spełnia wymogu rzetelności informacja o szkodliwości środków antykoncepcyjnych zarejestrowanych i dopuszczonych do użytku na obszarze RP. Gdyby istotnie środki antykoncepcyjne niosły takie zagrożenie dla zdrowia, nie zostałyby dopuszczone o obrotu. Podobnie za nierzetelną należy uznać informację o tzw. syndromie postaborcyjnym. Badania prowadzone przez Światową Organizację Zdrowia nie potwierdzają aby był to problem o istotnym znaczeniu. Naruszeniem prawa do informacji jest również stwierdzenie lekarza, że aborcja w Polsce jest nielegalna. Podobnie sytuacje, w których lekarz ignoruje lub zbywa prośby kobiet o rozszerzenie informacji. Łamie również prawo ginekolog, który ukrywa przed pacjentką informację, że ciąża obarczona jest ryzykiem wystąpienia wady genetycznej lub rozwojowej.
Lekarz jest jednak zwolniony z obowiązku udzielania informacji pacjentce, gdy złoży ona takie żądanie (art. 31 ust. 3 u.z.l.). Z kolei w sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji.
„Zakres danych przekazywanych pacjentowi może być uwarunkowany stanem psychicznym, wrażliwością oznaczonej osoby czy w końcu jej inteligencją oraz zdolnością percepcji. Informacja powinna być przy tym wszechstronna, ale nie przeładowana szczegółami, ukazująca istotę zabiegu, jego konsekwencje, rokowania i alternatywy. Nie ma w tej mierze żadnych elementów czy też ogniw pośrednich: zgoda jest udzielona w sposób świadomy i prawidłowy albo – jako nieobjaśniona – jest wadliwa“ (Małgorzata Serwach, „Przesłanki odpowiedzialności cywilnej lekarza za szkodę wyrządzoną pacjentowi w orzecznictwie sądów polskich“, „Prawo i Medycyna“, 4/2006). „Akceptacja ryzyka kończy się w miejscu, w którym zaczyna się wina lekarza. Przyjmuje się, że pacjent nigdy nie wyraża zgody na szkodę, która może być wynikiem zawinionego działania lub zaniechania. W wyroku z 29 października 2003 r. (OSP 2005, nr 4, poz. 54) Sąd Najwyższy stwierdził, że ryzyko, jakie bierze na siebie chory udzielają stosownej zgody, nie obejmuje pomyłki lekarza“ (M. Serwach, ibidem).
Prawo do informacji obejmuje również obowiązek zakładu opieki zdrowotnej wywieszenia karty praw pacjenta w miejscu i w sposób umożliwiający zapoznanie się z jej treścią przez osoby korzystające ze świadczeń.
Karta to zbiór przepisów z różnych źródeł, promowany przez ministra właściwego ds. zdrowia. Jest dostępna na stronach Biura Praw Pacjenta http://www.bpp.waw.pl/karta_praw_pacjenta.html .

Prawo do wyrażenia zgody lub sprzeciwu
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej art.19 ust.1 pkt3; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.32, art.33, art.34, art.35; Kodeks etyki lekarskiej art.15
Pacjentka ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie jej określonych świadczeń zdrowotnych po uzyskaniu odpowiedniej informacji. Przysługuje jej również prawo sprzeciwu wobec świadczeń. Przeprowadzenie zabiegu bez zgody pacjenta stanowi przestępstwo określone w art. 192 k.k. Przy tym istotne jest, aby była to tzw. zgoda poinformowana. Oznacza to, że zgoda pacjentki musi opierać się na pełnej, rzetelnej informacji na temat stanu jej zdrowia, proponowanych metod leczenia, przewidywanych korzyści i ewentualnych skutków ubocznych. Informacja musi być przekazana przez lekarza w sposób zrozumiały, dostosowany do możliwości zrozumienia pacjentki.

W przypadku osób małoletnich, tj. co do zasady takich, które nie ukończyły 18 roku życia, wymagana jest zgoda przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna prawnego ustanowionego przez sąd). Jeśli małoletnia pacjentka nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie z nim nie jest możliwe, zgodę na czynności medyczne wydaje sąd opiekuńczy. Podobnie, wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego w wypadku, gdy przedstawiciel ustawowy sprzeciwia się czynnościom medycznym niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia, ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia. W wypadkach niecierpiących zwłoki lekarz może pominąć procedurę sądową jeśli zwłoka groziłaby pacjentce niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.
Jeżeli pacjentka ukończyła 16 lat, konieczna jest również jej zgoda. Jeśli sprzeciwia się ona czynnościom lekarza, wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego. Podobnie, niezbędna będzie zgoda sądu, gdy pacjentka, która ukończyła 16 lat, zgadza się na świadczenie, sprzeciw natomiast zgłaszają jej przedstawiciele ustawowi (art. 32 ust. 6 u.z.l.). Ostatnie zdanie tego przepisu należy rozumieć w ten sposób, że nawet podwójny sprzeciw może być przełamany decyzją sądu (natomiast problematyczna mogła by być egzekucja takiej decyzji, na co wskazuje Teresa Dukiet-Nagórska w: „Stan wyższej konieczności w działalności lekarskiej“, „Prawo i Medycyna“, 2/2005).
Mimo pozytywnej decyzji sądu w sytuacji braku sprzeciwu pacjenta, „lekarz może, kierując się okolicznościami danego wypadku, będąc przekonany o właściwym rozeznaniu sytuacji przez pacjenta, zaniechać operacji. Zgoda sądu opiekuńczego nie stwarza dla lekarza w takiej sytuacji obowiązku przeprowadzenia zabiegu. Naruszenie normy sankcjonowanej, nakazującej lekarzowi przeprowadzenie zabiegu, będzie w takim wypadku usprawiedliwione koniecznością poszanowania prawa do samostanowienia pacjenta“ (Andrzej Zoll, „stan wyższej konieczności jako okoliczność wyłączająca przestępność czynu w praktyce lekarskiej“, „Prawo i Medycyna“, 2/2005).

Pełnoletniość i pełną zdolność do czynności prawnych może uzyskać małoletnia, nie młodsza niż 16-letnia kobieta przez zawarcie małżeństwa za zgodą sądu opiekuńczego. Tych cech nie traci się nawet w razie unieważnienia związku (art. 10 k.c. i art. 10 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego).
Nieco inaczej wygląda kwestia zgody osoby małoletniej na zabieg przerwania ciąży. Tu zgoda wymagana jest już od pacjentek, które ukończyły 13 lat (patrz „Prawo nastolatki do przerwania ciąży“).
Lekarz może jednak udzielić świadczenia zdrowotnego bez zgody pacjenta w dwóch wypadkach. Po pierwsze, jeżeli pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Po drugie, lekarz może zmienić leczenie lub zabieg wtedy, gdy w trakcie ich wykonywani wystąpią okoliczności, które należy uwzględnić, by nie doszło do utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, a niezwłoczne uzyskanie zgody pacjenta lub jego przedstawiciela prawnego jest niemożliwe.
Przypadki, w których leczenie może być podjęte wbrew woli pacjenta, określają również Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii, Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach, Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego.
Zgoda co do zasady może być udzielona ustnie, a nawet w sposób domyślny, tj. przez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się czynnościom medycznym. Jednak już operacja oraz leczenie o podwyższonym ryzyku wymaga zgody pisemnej.
Prawo do decydowania o sobie wiąże się z prawem wyboru lekarza oraz położnej.

Prawo do poufności
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej art.18, art.19a ust.1; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.40; Kodeks etyki lekarskiej art.23, art.28. Art. 23 Kodeksu cywilnego; Ustawa o ochronie danych osobowych.
Prywatność to dobro osobiste chronione już podstawowym aktem prawa prywatnego – Kodeksem cywilnym. Bardziej szczegółowa regulacja to Ustawa o ochronie danych osobowych, która za zasadniczą podstawę przetwarzania danych uznaje zgodę uprawnionego. Ustawa odnosi się wprost do danych o stanie zdrowia, zaliczając je do tzw. danych wrażliwych. Wśród przesłanek ich przetwarzania wymienia sytuację, gdy „przetwarzanie jest prowadzone w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych, zarządzania udzielaniem usług medycznych i są stworzone pełne gwarancje ochrony danych osobowych“ (art. 27 ust. 2 pkt 7). Złamanie przepisów ustawy grozi sankcjami karnymi. O interwencję można się też zwrócić do Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych, na którego ostateczne decyzje przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Prawo do poufności to z jednej strony obowiązek ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej. Odpowiedzialność za jego dochowanie ciąży na kierowniku zakładu opieki zdrowotnej. Z drugiej strony to obowiązek lekarza zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentką a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. Nie ogranicza się to wyłącznie do danych dotyczących zdrowia. Chodzi tu o wszystkie informacje, które lekarz uzyskał w związku z udzielaniem pacjentce świadczeń. Dotyczy to również szczegółów życia intymnego. Do nieujawniania danych dotyczących pacjentki zobowiązane są również pielęgniarki i położne.
Dokumentacja medyczna co do zasady jest udostępniana wyłącznie pacjentce, osobie przez nią upoważnionej lub jej przedstawicielowi ustawowemu. Osobom trzecim (w tym instytucjom) zakład opieki zdrowotnej udostępnia dokumentację wyłącznie, gdy tak przewidują przepisy, np. jeżeli dokumentacja jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, do wykonywania kontroli i nadzoru nad świadczeniodawcami, do ustalenia uprawnień rentowych, do celów naukowych – wówczas jednak bez ujawniania danych umożliwiających identyfikację pacjentki.
Lekarz jest zwolniony z tajemnicy zawodowej wówczas, gdy jej zachowanie mogłoby stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjentki lub innych osób. Zgodna z prawem zatem będzie sytuacja, kiedy lekarz informuje o nosicielstwie wirusa HIV osoby mające bezpośredni kontakt z nosicielem i narażone na zakażenie. Niezależnie od powyższego wyjątku, lekarz może przekazywać informacje niezbędne dla celów naukowych lub dydaktycznych. Zgodne z prawem więc pozostaje udostępnianie informacji o stanie zdrowia pacjenta studentom, stażystom, ośrodkom badawczym. Lekarz może też powierzać informacje innemu lekarzowi w związku z kontynuacją leczenia. Przekazuje on również informacje dotyczące pacjentki jeśli badanie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych instytucji. Lekarzowi nie wolno przekazywać do publicznej informacji danych osobowych pacjentki.
Poufność nie tylko należy do podstawowych praw pacjenta, jest też czynnikiem wpływającym na skuteczność leczenia. Lekarz powinien znać ważne dla procesu leczenia fakty dotyczące swoich pacjentów i ich rodzin po to, by dobrać właściwą terapię. Aby mieć dostęp do tych informacji, musi pozyskać zaufanie osób korzystających z jego porad. Podstawą zaś tego zaufania jest gwarancja, że poufne informacje nie zostaną nikomu przekazane. Dotyczy to również sytuacji, w których motywem ich ujawnienia byłoby dobro osoby zainteresowanej i w tym wypadku lekarz musi uzyskać jej zgodę na udostępnienie informacji osobom trzecim.
Zaufanie do lekarza i jego dyskrecji ma szczególne znaczenie dla kobiet korzystających z usług lekarzy ginekologów, zwłaszcza w małych miejscowościach. Podczas tych wizyt lekarz w naturalny sposób uzyskuje informacje dotyczące prywatnego życia pacjentki. Często nie uświadamia sobie, jakim przeżyciem dla dziewcząt i kobiet jest powierzenie ich komuś obcemu. Ryzyko, że tajemnica lekarska nie zostanie dochowana, może powstrzymywać pacjentki od wizyty u lekarza bądź też zmuszać je poszukiwania dostępu doświadczeń poza miejscem swojego zamieszkania. Nieprzestrzeganie zatem prawa do poufności może ograniczać dostęp doświadczeń zdrowotnych bądź też podrażać ich koszt dla pacjentki.

Prawo do poszanowania intymności i godności
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej art.19 ust.1 pkt 4; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.36; Kodeks etyki lekarskiej art. 3, art.12
Pacjentka ma prawo do poszanowania jej intymności i godności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych. Konsekwentnie, przy wykonywaniu badań lub innych czynności medycznych może uczestniczyć tylko niezbędny, ze względu na rodzaj świadczenia, personel medyczny i ewentualnie osoba bliska pacjentce. Dlatego też niedopuszczalne są sytuacje, kiedy przy porodzie obecne są osoby postronne nie uczestniczące w procedurze. Prawo pacjentki do poszanowania intymności jest naruszane również wówczas, gdy w czasie badania ginekologicznego, wykonywania USG piersi, badania palpacyjnego piersi do gabinetu zagląda pielęgniarka lub rejestratorka. Obowiązek zadbania o to, aby personel medyczny nie naruszał godności pacjentek ciąży na lekarzu.
Wyjątek dotyczy klinik i szpitali akademii medycznych, medycznych jednostek badawczo-rozwojowych i innych jednostek uprawnionych do kształcenia studentów, lekarzy oraz innego personelu medycznego. Jeśli pacjentka korzysta z usług tego rodzaju placówki, w badaniach oraz przy innych świadczeniach mogą uczestniczyć osoby przechodzące szkolenie, pod warunkiem jednak, że nie chodzi o demonstrację o wyłącznie dydaktycznym charakterze. Wówczas bowiem konieczne jest uzyskanie zgody pacjentki.

Prawo do dodatkowej opieki
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej ań.19 ust.3 pkt l
W zakładach opieki zdrowotnej przeznaczonych dla osób wymagających całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych pacjent ma również prawo do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej. Zakład powinien również zapewnić pacjentowi możliwość kontaktu osobistego, telefonicznego lub korespondencyjnego z osobami z zewnątrz. Koszty realizacji tych uprawnień nie mogą jednak obciążać zakładu opieki zdrowotnej.
Uprawnienie to obejmuje opiekę nad kobietąw połogu. Opieka taka może być sprawowana przez męża, inną osobę bliską lub wynajętą pielęgniarkę. W przypadku trudnych porodów, porodów z komplikacjami bądź zakończonych cesarskim cięciem, pomoc taka będzie miała zasadnicze znaczenie dla samopoczucia pacjentki oraz budowania jej relacji z dzieckiem.
Prawo pacjenta do kontaktu osobistego z osobami z zewnątrz, w tym do sprawowania opieki przez inne osoby, może zostać ograniczone przez kierownika zakładu opieki zdrowotnej lub upoważnionego lekarza tyko w wypadku zagrożenia epidemiologicznego lub ze względu na warunki przebywania w szpitalu innych chorych. Drugi z wymienionych powodów może obejmować sytuację, w której np. dodatkowa opieka nocna nad pacjentką będzie utrudniona z uwagi na trudne warunki lokalowe. Przepis ten jednak powinien być stosowany z dużą ostrożnością tak, aby prawo do dodatkowej opieki mogło być realizowane w praktyce.

ŚWIADCZENIA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO

Kto jest uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej?
Podstawa prawna: Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych art. 66, art. 75
Do świadczeń opieki zdrowotnej uprawnione są osoby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, obowiązkowym lub dobrowolnym.
Obowiązkowemu ubezpieczeniu podlegają osoby wykonujące pracę zarobkową na podstawie stosunku pracy, umowy agencyjnej, zlecenia, kontraktu menedżerskiego jak również osoby prowadzące działalność gospodarczą oraz rolnicy wraz z członkami ich rodzin. Obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, a tym samym prawem do świadczeń opieki zdrowotnej, uprawnione są również następujące osoby niezatrudnione:

•              Bezrobotni; do ubezpieczenia zdrowotnego zgłasza ich właściwy powiatowy urząd pracy;
•              Osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne; do ubezpieczenia zdrowotnego zgłasza je ZUS.
•              Analogicznie do ubezpieczenia zdrowotnego zgłasza ZUS osoby, które nie pobierają zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego w związku z tym, że nie przysługiwał im zasiłek dla bezrobotnych. Jednak taka osoba podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu tylko wówczas, gdy brak prawa do zasiłku wynikał z jednej z następujących przyczyn:

°               w okresie 6 miesięcy przed zarejestrowaniem w urzędzie pracy osoba ta rozwiązała stosunek pracy za wypowiedzeniem albo na mocy porozumienia stron;
°               w okresie 6 miesięcy przed zarejestrowaniem się w urzędzie pracy spowodowała rozwiązanie ze swej winy stosunku pracy bez wypowiedzenia;
°               otrzymała przewidziane w szczególnych przepisach świadczenie w postaci jednorazowej odprawy socjalnej, zasiłkowej, pieniężnej po zasiłku socjalnym, jednorazowej odprawy warunkowej lub pieniężnej bezwarunkowej;
°               otrzymała odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia umowy o pracę.
•              Osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej; zgłoszenia dokonuje ośrodek pomocy społecznej;
•              Osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka; zgłoszenia dokonuje wójt, burmistrz lub prezydent miasta;
•              Bezdomni wychodzący z bezdomności; zgłoszenia dokonuje ośrodek pomocy społecznej realizujący indywidualny program wychodzenia z bezdomności;
•               Uchodźcy objęci indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej; zgłoszenia dokonuje powiatowe centrum pomocy rodzinie realizujące indywidualny program integracji;
•              Osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego; zgłoszenia dokonuje ośrodek pomocy społecznej realizujący indywidualny program zatrudnienia socjalnego;
•              Osoby korzystające z urlopu wychowawczego; zgłoszenia dokonuje pracodawca albo rolnicza spółdzielnia produkcyjna.

Aby uzyskać dokument potwierdzający prawo do świadczeń zdrowotnych wymienione osoby zgłaszają się do wskazanych instytucji oraz organów. Instytucje te i organy mają obowiązek zgłaszać do ubezpieczenia wymienione osoby, o ile nie podlegają one obowiązkowi ubezpieczenia z innych tytułów.Osoby niepodlegające ubezpieczeniu obowiązkowemu, aby mogły korzystać ze usług publicznej służby zdrowia, muszą wykupić ubezpieczenie dobrowolne.

Czy nie mając ubezpieczenia zdrowotnego można korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej?
Bez względu na brak ubezpieczenia zdrowotnego ze świadczeń opieki zdrowotnej mogą korzystać pacjentki, które:

1)             nie ukończyły 18. roku życia,
2)             są w okresie ciąży, porodu i połogu (art. 13 ust. 1. u.ś.o.z).
Wyjątkiem są również absolwenci szkół średnich i wyższych. Zachowują oni prawo do opieki medycznej w okresie 4 miesięcy od zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów lub studentów (art. 67 ust. 5 u.ś.o.z.).

Jak w Polsce prawo reguluje korzystanie z antykoncepcji i poradnictwa antykoncepcyjnego?
Podstawa prawna: Ustawa o planowaniu rodziny i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (u.p.r); Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich (rozp.r.l.); Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (u.ś.o.z.)
Organy administracji rządowej oraz samorządu terytorialnego, są zobowiązane w zakresie swoich kompetencji zapewnić obywatelom swobodny dostęp do metod i środków służących dla świadomej prokreacji (art. 2 ust. 2 u.p.r.). Prawo to obejmuje dostęp do poradnictwa antykoncepcyjnego oraz środków antykoncepcyjnych.
Spośród antykoncepcyjnych środków doustnych refundowane są jedynie te, które jednocześnie pełnią funkcje lecznicze. Ich działanie antykoncepcyjne należy do funkcji drugorzędnych. Są to leki starej generacji. Nowoczesne środki hormonalne przeznaczone wyłącznie do regulacji płodności nie zostały objęte refundacją. Nie są również refundowane domaciczne wkładki antykoncepcyjne (tzw. spirale domaciczne), ani też antykoncepcja po stosunku (obecnie jedynymi zarejestrowanymi środkami są: Postinor Duo i Escapelle).
Wszystkie hormonalne środki antykoncepcyjne wydawane są na receptę. Receptę na środki refundowane może wystawić lekarz prowadzący prywatną praktykę, o ile zawarł z oddziałem wojewódzkim NFZ umowę upoważniającą go do wystawiania takich recept. Lekarz jednorazowo może przepisać pacjentce maksymalnie ilość niezbędną do sześciomiesięcznego stosowania (§8 pkt l ppkt d rozp.r.l.). Receptę można zrealizować w terminie nieprzekraczającym 30 dni od daty jej wystawienia (§18 pktl. rozp.r.l.).
Proponując indywidualnie środek antykoncepcyjny lekarz powinien brać pod uwagę wyłącznie stan zdrowia pacjentki oraz wskazania i przeciwwskazania do jego stosowania. Niedopuszczalna jest odmowa przepisania danego środka motywowana „ogólną szkodliwością“. Dostępne w aptekach środki antykoncepcyjne po przejściu testów i badań zostały zarejestrowane i dopuszczone do użytku na terenie RP.

Czy w aptece jest dostępny każdy środek antykoncepcyjny i czy aptekarz może odmówić sprzedaży?
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 września 2001 r. prawo farmaceutyczne (u.p.f.)
Apteki są zobowiązane do posiadania na stanie produktów leczniczych (hormonalnej antykoncepcji doustnej, w tym antykoncepcji dzień-po, plastrów antykoncepcyjnych) i wyrobów medycznych (prezerwatyw, spirali domacicznych) w ilości i asortymencie niezbędnym do zaspokojenia potrzeb zdrowotnych miejscowej ludności (art. 95 ust. 1. u.p.f.). Apteki zatem mają obowiązek utrzymywania w ciągłej sprzedaży różnego rodzaju środków antykoncepcyjnych. W szczególności kierownicy aptek mają obowiązek zapewnić dostępność środków refundowanych. W przypadku braku poszukiwanego produktu leczniczego kierownik apteki powinien zapewnić jego sprowadzenie w terminie uzgodnionym z pacjentem (art.95 ust.3. u.p.f.).
Na pracownikach aptek ciąży także obowiązek udzielania informacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych (art. 86 ust. 2 pkt 4 u.p.f.) Farmaceuta nie ma prawa odmówić klientce sprzedaży środka antykoncepcyjnego w oparciu o tzw. klauzulę sumienia (patrz punkt VII. „Klauzula sumienia“). Podobnie właścicielowi apteki nie wolno wycofywać z asortymentu środków, stosowaniu których sprzeciwia się jego światopogląd.

Czy w Polsce można wykonać legalnie sterylizację?
W polskim prawie nie ma regulacji, która wprost odnosi się do zabiegów sterylizacji. W szczególności sterylizacja nie została przewidziana w ustawodawstwie jako metoda kontroli płodności. Wobec takiego stanu rzeczy dominuje pogląd, że zabieg przeprowadzony za zgodą pacjentki jako trwała metoda antykoncepcyjna stanowi przestępstwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci pozbawienia człowieka zdolności płodzenia (art. 156 k.k.). Kontrowersje wokół aktualnego stanu prawnego powodują że w praktyce sterylizacja na życzenia, traktowana jako trwała metoda zapobiegania ciąży, nie jest dostępna.
Powyższa wykładnia budzi jednak poważne wątpliwości. Celem normy zawartej w art. 156 k.k. jest ochrona osoby przed działaniami, które powodują drastyczne pogorszenie jakości jej życia. Kodeks karny we wskazanym przepisie karze bowiem za „pozbawienie człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia“ oraz za spowodowanie „innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej albo znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała“. Tymczasem zabiegi sterylizacji antykoncepcyjnej przeprowadza się po to, aby wyeliminować stres związany z ryzykiem pojawienia się nieplanowanej ciąży, umożliwić jednostce możliwość realizacji planów rodzinnych, zawodowych w poczuciu bezpieczeństwa.
Legalna pozostaje sterylizacja przeprowadzana w celu leczniczym, np. wówczas, gdy ciąża lub poród wiązałyby się z zagrożeniami zdrowotnymi dla kobiety. Zastrzeżenia co do legalności sterylizacji w innych sytuacjach biorą się ze zbyt wąskiego pojmowania „celu leczniczego“ i choroby, wobec której realizuje się czynności o charakterze profilaktycznym, terapeutycznym i diagnostycznym. Krytyczne stanowiska bazują raczej na gruncie zdrowia fizycznego i pomijają kwestię stanu psychicznego kobiety oraz jej pełnosprawności, tj. możliwości pełnej samorealizacji w ramach życia społecznego, pozostawania w zdrowiu – jak definiuje je Światowa Organizacja Zdrowia („stan pełnej pomyślności fizycznej, psychicznej i socjalnej, co nie polega jedynie na braku choroby i niedołęstwa“ – http://www.who.int/about/definition/en/print.html , z Konstytucji WHO, Nowy Jork, 19-22 czerwca 1946 r.).
Wobec tego stwierdzić można, że zabieg sterylizacji antykoncepcyjnej – jako procedura w istocie skutkująca poprawą jakości życia człowieka – nie godzi w dobro będące przedmiotem ochrony art. 156 k.k., pomimo że powoduje trwałe pozbawienie funkcji reprodukcyjnych. Nie można również pomijać faktu, że dostęp do tej procedury ściśle związany jest z realizacją prawa do planowania rodziny. Wówczas natomiast, gdy pacjentka nie może korzystać z innych metod antykoncepcyjnych o porównywalnej skuteczności, sterylizacja pozostaje jedyną metodą brak której powoduje niemożność korzystania z prawa do świadomej prokreacji i świadomego rodzicielstwa.
Istotnym argumentem za wykładnią na rzecz legalności sterylizacji antykoncepcyjnej są ponadto zobowiązania międzynarodowe Polski w obszarze praw człowieka. Komitety monitorujące realizację traktatów praw człowieka w ramach ONZ wielokrotnie zajmowały stanowisko w tej sprawie. Komitet Praw Człowieka w Uwagach ogólnych nr 28, Równość mężczyzn i kobiet, stwierdza, że bariery prawne dot. sterylizacji, takie jak zgoda męża, wymóg posiadania określonej liczby dzieci, wymóg osiągnięcia określonego wieku, dyskryminują kobiety w realizacji ich prawa do prywatności. Podobnie Komitet ds. Likwidacji Wszelkich Form Dyskryminacji Kobiet wielokrotnie rekomendował zniesienie przeszkód natury prawnej w dostępie do usług planowania rodziny (patrz uwagi końcowe w sprawie raportu okresowego Kongo 01/02/2000, U.N. Doc. A/55/38, pkt 228) oraz apelował o takie rozwiązania prawne, zgodnie z którymi sterylizacja będzie procedurą legalną i dostępną (patrz Uwagi końcowe do raportu okresowego Chile 09/07/99, UN Doc.A/54/38, pkt 228; Uwagi końcowe do raportu okresowego Indonezji 14/05/98, UN Doc. A/53/38, pkt 284).

Jakie świadczenia medyczne przysługują w czasie ciąży i połogu?
Podstawa prawna: Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (u.ś.o.z.); Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane (rozp.ś.o.z.)
Ciężarnym przysługują bezpłatnie zarówno wizyty lekarskie, jak też wszystkie badania diagnostyczne, które lekarz z poradni mającej umowę z NFZ uzna za konieczne. Jeśli zajdzie konieczność wykonania badań, których nie można wykonać ambulatoryjnie, lekarz wystawia skierowanie do szpitala. Natomiast koszty wszystkich badań zleconych przez lekarza, w gabinecie, przychodni czy spółdzielni lekarskiej, które nie mają umowy z NFZ, pacjentka musi ponieść samodzielnie.
Przy tym pacjentkom nieobjętym ubezpieczeniem zdrowotnym przysługują – w okresie ciąży, porodu i połogu – świadczenia opieki zdrowotnej na takich samych zasadach jak osobom ubezpieczonym. Są one finansowane bezpośrednio z budżetu państwa. Pacjentkom wówczas wydaje się leki, wyroby medyczne i środki pomocnicze bezpłatnie, o ile są one związane z ciążą, porodem i połogiem (art. 13 u.ś.o.z.). W okresie ciąży i połogu kobiety mają również prawo do dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych. Dla tych pacjentek są to świadczenia gwarantowane (art. 31 ust. 3).
Świadczenia profilaktyczne dla kobiet w ciąży obejmują: badania ogólne, badanie ginekologiczne we wziernikach oraz przez pochwę i brzuch, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, poradnictwo z zakresu zdrowego stylu życia, a od 21 tygodnia ciąży także w zakresie przygotowania do porodu i karmienia piersią. Prócz tego w kolejnych tygodniach ciąży kobietom przysługują następujące świadczenia oraz badania diagnostyczne:

Do 10 tyg. Ciąży
•              Ocena pH wydzieliny pochwowej
•              Ocena wydzieliny pochwowej (test z KOH)
•              Badanie cytologiczne
•              Badanie piersi
•              Ocena ryzyka ciążowego (ocena ta obejmuje również ryzyko wystąpienia wad rozwojowych lub genetycznych płodu, w tym wad stanowiących podstawę do usunięcia ciąży; jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wystąpienia tego rodzaju nieprawidłowości, lekarz ma obowiązek udzielić pacjentce stosownej informacji)
•              Grupa krwi i Rh (jeżeli nie wykonano przed ciążą)
•              Przeciwciała odpornościowe (Odczyn Coombsa)
•              Morfologia krwi
•              Badanie ogólne moczu
•              Badanie poziomu glukozy we krwi na czczo
•              VDRL badanie na obecność kiły
•              Przeciwciała anty-HIV (u kobiet w okresie ciąży z podwyższonym ryzykiem po uprzednim uzyskaniu zgody – z poradą przed pobraniem krwi i po uzyskaniu wyniku) oraz oznaczenie przeciwciał anty-HIV u partnera ciężarnej po uprzednim uzyskaniu zgody
•              Konsultacja lekarza dentysty

11-14 tydz. Ciąży
•              Pomiar masy ciała
•              Ocena ryzyka ciążowego
•              Badanie USG

15-20 tydz. Ciąży
•              Ocena pH wydzieliny pochwowej
•               Pomiar masy ciała
•              Ocena ryzyka ciążowego
•               Morfologia krwi
•              Badanie ogólne moczu
•              Przeciwciała anty-Rh u kobiet z Rh (-)

21-26 tydz. Ciąży
•              Badanie położnicze zewnętrzne (w tym ocena wysokości dna macicy)
•              Ocena czynności serca płodu
•              Pomiar masy ciała
•               Ocena ryzyka ciążowego
•              Badanie poziomu glukozy we krwi 1 godz. po doustnym podaniu 50 g glukozy
•              Badanie USG

27-32 tydz. Ciąży
•              Ocena pH wydzieliny pochwowej
•              Ocena czynności serca płodu
•              Pomiar masy ciała
•              Ocena ryzyka ciążowego
•              Morfologia krwi
•              Badanie ogólne moczu
•              Przeciwciała odpornościowe
•               Badanie poziomu glukozy we krwi na czczo i 2 godz. po podaniu doustnym 75 g glukozy (w przypadku nieprawidłowego testu z 50 g glukozy). W przypadku występowania wskazań – podanie globuliny anty-D (28-30 tydz. ciąży)

33-37 tydz. Ciąży
•              Badanie położnicze zewnętrzne (w tym ocena wysokości dna macicy)
•              Ocena wymiarów miednicy
•              Ocena pH wydzieliny pochwowej
•              Ocena czynności serca płodu
•              Badanie piersi
•              Pomiar masy ciała
•              Ocena ruchliwości płodu
•              Ocena ryzyka ciążowego
•              W przypadku opieki sprawowanej przez położną podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – obowiązkowa konsultacja lekarza ginekologa
•               Morfologia krwi
•              Badanie ogólne moczu
•              VDRL kiła
•              Antygen HBs obecność żółtaczki typu B
•              Aminotransferazy – badanie enzymów wątrobowych
•               Przeciwciała anty-HIV (u kobiet w okresie ciąży z podwyższonym ryzykiem po uprzednim uzyskaniu zgody – z poradą przed pobraniem krwi i po uzyskaniu wyniku)
•              Badanie USG
•              Konsultacja lekarza dentysty

38-39 tydz. Ciąży
•              Badanie położnicze zewnętrzne (w tym ocena wysokości dna macicy)
•              Ocena czynności serca płodu
•              Pomiar masy ciała
•              Ocena ruchliwości płodu
•              Ocena ryzyka ciążowego
•              Badanie ogólne moczu
•              Morfologia krwi

40-41 tydz. Ciąży
•               Badanie położnicze (w tym ocena wysokości dna macicy)
•              Ocena czynności serca płodu
•              Pomiar masy ciała
•              Ocena ruchliwości płodu
•              Ocena ryzyka ciążowego
•               Badanie ogólne moczu
•               Morfologia krwi
•               Skierowanie do szpitala

W obecnym systemie służby zdrowia kobieta ma prawo wyboru szpitala, w którym chce urodzić swoje dziecko. Prawo wyboru szpitala ogranicza jednak liczba dostępnych łóżek. Porody rodzinne, oraz porody w wodzie, a także w asyście wybranej położnej co do zasady nie są objęte finansowaniem przez NFZ. Jednak praktyka w szpitalach w odniesieniu do odpłatności za poród rodzinny oraz znieczulenie jest bardzo zróżnicowana. Dlatego jeszcze w czasie ciąży warto zapoznać się z ofertą poszczególnych szpitali.
W pierwszych czterech dobach po porodzie świadczenia zdrowotne mające na uwadze zdrowie pacjentki obejmują:

•              badanie podmiotowe matki – wywiad, analiza przebiegu ciąży i porodu,
•               profilaktykę choroby krwotocznej w przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie i porodów zabiegowych,
•               podanie preparatu immunoglobulin ze względu na matkę będącą nosicielem antygenu HBs (żółtaczki typu B),
•              poradnictwo pielęgnacyjno- laktacyjne.

Po wyjściu pacjentki ze szpitala, w okresie od 1 do 6 tygodnia życia dziecka, położna wizytuje pacjentkę i jej dziecko co najmniej 4 razy. Wizyty te obejmują poradnictwo w zakresie kontroli płodności oraz samoopieki pacjentki. Ponadto położna udziela porad dotyczących pielęgnacji noworodka, karmienia piersią szczepień ochronnych, badań profilaktycznych, opieki medycznej i socjalnej. W okresie od 1 do 2 tygodnia życia wizytę patronażową składa również lekarz pediatra. Zdarza się, że pacjentki są wzywane na wizytę patronażową do przychodni. Jednak praktyka taka, choć z punktu widzenia przychodni ekonomiczna i wygodna z powodów organizacyjnych, narusza przepisy.

Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznej inseminacji?
Zabieg sztucznej inseminacji „nasieniem męża lub dawcy“, znajduje się w katalogu świadczeń szpitalnych, jako procedura Nr 5.06.00.0000715 i jest świadczeniem kontraktowanym przez NFZ i wykonywanym w placówkach służby zdrowia, mających podpisane umowy z NFZ. Pacjentka ze skierowaniem od lekarza z poradni, mającej podpisaną umowę z NFZ, musi zostać ostatecznie zakwalifikowana do tego zabiegu przez uprawnionego lekarza ze szpitala, w którym zabieg będzie wykonany. Pacjentka uprawniona do świadczeń w ramach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ma prawo wyboru szpitala, w którym chce się leczyć, spośród szpitali, które zawarły umowę z NFZ. W ramach hospitalizacji szpital zobowiązany jest bezpłatnie wykonać pacjentce wszystkie konieczne badania diagnostyczne.

Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznego zapłodnienia in vitro?
Świadczenie zdrowotne – sztuczne zapłodnienie in vitro, nie jest wymienione w katalogu świadczeń szpitalnych, który stanowi podstawę umowną do rozliczeń finansowych pomiędzy szpitalami a NFZ. Jednocześnie jednak procedura in vitro nie została objęta wykazem świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych (patrz Załącznik do u.ś.o.z.). Mimo to w praktyce NFZ nie pokrywa kosztów związanych ani z zabiegiem ani też kosztów terapii hormonalnej towarzyszącej zabiegowi. Wątpliwości dotyczące finansowania zabiegów in vitro prawdopodobnie zostaną w niedalekiej przyszłości rozstrzygnięte. We wrześniu 2006 Wojewódzki Sąd Administracyjny uchylił decyzję NFZ odmowną w sprawie zwrotu kosztów leczenia bezpłodności tą metodą. Na złożenie skargi do WSA zdecydowało się małżeństwo, które koszty leczenie pokryło we własnym zakresie, a następnie wystąpiło do NFZ o ich zwrot. Sąd nie przyjął argumentów NFZ, że metoda in vitro nie leczy bezpłodności, a jest jedynie sposobem na ominięcie problemów zdrowotnych, które uniemożliwiają urodzenie dziecka. NFZ wyjaśniał, że procedura nie jest tzw. świadczeniem medycznym i w związku z tym Fundusz nie może refundować kosztów. Sprawa została przekazana do ponownego rozpoznania.

Jakie świadczenia przysługują w zakresie profilaktyki i  diagnostyki chorób nowotworowych?
Podstawa prawna: Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (u.ś.o.z.); Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane (rozp.ś.o.z.); Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 9 lutego 2007 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz.U.2007.31.203)].
Poniżej opisany zakres świadczeń profilaktycznych i diagnostycznych mogą rozszerzać tzw. programy zdrowotne. W ramach programów wykonywane mogą być badania mammograficzne, USG piersi czy cytologia. Programy takie mogą być wprowadzane i finansowane przez ministrów, jednostki samorządu terytorialnego lub NFZ (art. 48 u.ś.o.z.). O aktualnie prowadzonych programach należy dowiadywać się u Rzeczników Praw Pacjenta przy regionalnych oddziałach NFZ, w wydziałach zdrowia i opieki społecznej urzędów gminnych, miejskich, powiatowych.
Poniżej opisaliśmy minimum, które przysługuje pacjentkom na zasadach ogólnych.

Profilaktyka
Świadczenia w ramach profilaktyki chorób nowotworowych narządu rodnego obejmują:
•               u kobiet w wieku powyżej 18 lat: instruktaż samobadania piersi przez kobietę (§6 pktl p-pkt2 rozp.ś.o.z.);
•               u kobiet w wieku powyżej 35 lat: badanie ginekologiczne (we wziernikach oraz przez pochwę i brzuch), badanie palpacyjne piersi badania wykonywane są w odstępach jednorocznych (§5 pktl rozp.ś.o.z.)
•               u kobiet od 30. do 59. roku życia: badanie cytologiczne szyjki macicy;w przypadku prawidłowego wyniku badania, badanie powtarza się po upływie trzech lat;
•               u kobiet powyżej 45. roku życia: badanie per rectum – co roku (§6 pkt l      p-pkt5 rozp.ś.o.z.).
Przepisy nie przewidują profilaktycznego badań USG lub mammograficznych.
Diagnostyka
Na mammografię lub badanie USG potrzebne jest skierowanie. Skierowania takie mogą wystawiać lekarze specjaliści w następujących poradniach: endokrynologicznej, endokrynologiczno-ginekologicznej, leczenia niepłodności, onkologicznej, ginekologiczno-położniczej, okresu przekwitania, chirurgii ogólnej, chirurgii endokrynologicznej, chirurgii onkologicznej.

Jakie świadczenia zdrowotne przysługujące osobom zakażonym wirusem HIV/chorym na AIDS
Osoby zakażone wirusem HIV korzystają ze świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach przewidzianych dla pozostałych świadczeniobiorców. Wyjątek dotyczy skierowań dotyczących ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych. Skierowanie takie nie jest wymagane od osób zakażonych wirusem HIV. Natomiast leczenie antyretrowirusowe odbywa się w ramach Krajowego Programu prowadzonego przez Krajowe Centrum ds. AIDS, agendę Ministra Zdrowia. Niezbędne jest skierowanie lekarza z kliniki chorób zakaźnych. Kliniki takie funkcjonują przy ośrodkach akademickich. Skierowanie przesyłane jest do Centrum i tu podlega ocenie, czy dany pacjent spełnia warunki przewidziane w Programie. Leczenie antyretrowirusowe przysługuje także kobietom ciężarnym będącym nosicielkami wirusa oraz ich dzieciom. Osoby zakwalifikowane do leczenia nie ponoszą kosztów za leki antyretrowirusowe. Szczegółowych informacji udziela Wydział Informacji przy Krajowym Centrum ds. AIDS; tel: (22) 331-77-77.

W jakiej sytuacji przysługuje prawo do przerwania ciąży? Jakie są podstawy prawne?
Podstawa prawna: Konstytucja RP; Ustawa z dnia 7 stycznia 1993 r o planowaniu rodziny ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (u.p.r); Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 stycznia 1997 r. w sprawie kwalifikacji zawodowych lekarzy uprawniających do dokonania przerwania ciąży oraz stwierdzania, że ciąża zagraża życiu lub zdrowiu kobiety lub wskazuje na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu (rozp.kz.l.)
Zgodnie z przepisami kobieta ma prawo podjąć decyzję o przerwaniu ciąży w trzech wypadkach:
•              zagrożenia dla swojego życia lub zdrowia (art. 4a ust. 1 pkt 1 u.p.r.),
•              upośledzenia płodu albo jego nieuleczalnej choroby (art. 4a ust. 1 pkt 2 u.p.r.),
•               gdy ciąża pochodzi z gwałtu lub innego przestępstwa (art. 4a ust. 1 pkt 3 u.p.r.).

Prawo do suwerennej decyzji w tych sytuacjach wypływa z konstytucyjnego prawa do ochrony życia kobiety (art. 38 Konstytucji), ochrony jej zdrowia (art. 68), wolności (art. 31) oraz prawa do prywatności i decydowaniu o swoim życiu (art. 47).
Zgodnie z dotychczasowym orzecznictwem sądowym prawo do aborcji stanowi prawo podmiotowe kobiety i należy do dóbr osobistych jednostki (patrz wyrok S.N. z 21.11.2003, sygn. V CK 167/03; wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z 15.11.2004, sygn. I ACa 550/04 oraz wyrok S.N. z 13.10.2003, sygn. IV CK 161/05).
Zakres autonomii kobiety jest jednak ograniczony wyłącznie do wymienionych sytuacji. W 1996r. Parlament znowelizował prawo zezwalającąna przerywanie ciąży również w wypadku, gdy kobieta ciężarna znajduje się w ciężkich warunkach życiowych lub trudnej sytuacji osobistej. W maju 1997r. Trybunał Konstytucyjny orzekł, że przepis ten jest niezgodny z Konstytucją. W aktualnym stanie prawnym kobieta nie może zatem decydować o ciąży, wówczas gdy znajduje się w trudnej sytuacji finansowej lub życiowej, np. posiada już trójkę dzieci, jest samotną matką lub znajduje się w ciężkiej sytuacji mieszkaniowej.
Wojewódzkie oddziały NFZ mają obowiązek zawierać umowy ze świadczeniodawcami obejmujące przerwanie ciąży. Procedura ta jest kontraktować pod nazwą „indukcja poronienia lub porodu razem z porodem (zgodnie z Ustawą)“

Prawo do przerwania ciąży stanowiącej zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety
Jeżeli ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety (art. 4a ust. 1 pkt 1 u.p.r.), prawo wyłącznie kobiecie pozostawia decyzję co do dalszych losów ciąży. Ponieważ zagrożenie dotyczy dóbr człowieka najwyżej cenionych we wszystkich systemach prawnych życia i zdrowia – wyłącznie osoba dysponująca tymi dobrami może istniejące ryzyko podjąć lub nie.
Rola lekarza ogranicza się wówczas po pierwsze do stwierdzenia zagrożenia. Dokonuje go lekarz posiadający tytuł specjalisty w zakresie medycyny właściwej ze względu na rodzaj choroby kobiety ciężarnej (§2 pktl rozp.k.z.l.). Przepisy wymagają jednocześnie, aby był to inny lekarz niż dokonujący przerwania ciąży. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy ciąża zagraża bezpośrednio życiu kobiety. Wówczas ten sam lekarz może stwierdzić występowanie zagrożenia, a następnie dokonać aborcji (art. 4a ust. 5 u.p.r.). Zaznaczyć trzeba, że ustawodawca celowo rozdzielił funkcję orzeczniczą i wykonawczą. Rozdzielenie to w praktyce chroni interesy pacjentki. Lekarz do którego kobieta zgłasza się ze skierowaniem na aborcję stwierdzającym zagrożenie dla jej zdrowia lub życia, nie może kwestionować treści zaświadczenia, w szczególności rozpoznania oraz oceny ryzyka dla zdrowia pacjentki. Tak więc lekarzowi nie wolno weryfikować negatywnie treści skierowania, nie wolno mu odmówić świadczenia z tego powodu, że stan zdrowia pacjentki ocenia odmiennie niż lekarz wystawiający skierowanie. Do działań bezprawnych zaliczyć należy również nanoszenie przez lekarza jakichkolwiek adnotacji na skierowaniu lub przekreśleń, które mogąskierowanie to niweczyć (patrz cz. III Ochrona prawne, Postępowanie karne).
Po drugie, zadaniem lekarza jest dostarczenie pacjentce informacji o stanie jej zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu (art. 31 ust. 1 u.z.l.). Informacja powinna być pełna, co oznacza, że obowiązkiem lekarza jest skierowanie pacjentki na wszystkie konieczne badania, również te, które mogłyby skłonić ją do decyzji o przerwaniu ciąży. Bezprawne są próby ingerowania w decyzję pacjentki poprzez odmowę skierowania lub przeprowadzenia badań diagnostycznych lub konsultacji specjalistycznych. Jest to suwerenna decyzja pacjentki (patrz Część III „Ochrona prawna“).
Przepisy Ustawy o planowaniu rodziny nie precyzują jakie zagrożenia zdrowotne uprawniają do samodzielnej decyzji. Nie ma katalogu chorób, które uzasadniają z medycznego punktu widzenia przerwanie ciąży. Formuła ma charakter otwarty, co powinno chronić pacjentkę przed zawężaniem kręgu sytuacji ryzykownych dla jej zdrowia lub życia. W praktyce jednak brak większej precyzji otwiera pole do uzurpowania sobie przez lekarzy prawa do oceny, czy konkretne schorzenie jest wystarczająco poważne. Przepisy tymczasem nie stawiają wymogu, aby uszczerbek na zdrowiu, który może być wynikiem ciąży, miał charakter ciężki. To pacjentka decyduje, czy jest w stanie ponieść i żyć z danym uszczerbkiem, czy też nie. Ustawa również nie mówi nic o prawdopodobieństwie wystąpienia zagrożenia. W szczególności przepisy nie uzależniają prawa kobiety do przerwania ciąży od wysokiego prawdopodobieństwa. Każde realnie występujące prawdopodobieństwo uprawnia kobietę do podjęcia decyzji.
Ochrona życia i zdrowia kobiety przewidziana w art. 4a ust. 1 pkt 1 u.p.r. obejmuje również zdrowie psychiczne. Tak więc kobieta będzie uprawniona do podjęcia decyzji o aborcji nie tylko w wypadku zagrożenia dla jej zdrowia fizycznego lecz również w wypadku, gdy ciąża rodzi ryzyko dla zdrowia psychicznego, np. depresji. W szczególnych sytuacjach przyjmować jednak należy, że ciąża stanowi nie tylko zagrożenie dla zdrowia psychicznego kobiety, lecz ryzyko dla jej życia. O takim ryzyku należy mówić w wypadku prób suicydalnych podejmowanych przez nastolatkę podczas ciąży. Prawo do życia nie może być interpretowane w sposób zawężający.
Ustawodawca nie ograniczył prawa wyboru kobiety żadnym terminem. Kobieta do końca ciąży może, gdyby zaszły okoliczności zagrażające jej życiu lub zdrowiu, podjąć decyzję o jej przerwaniu. W takim uregulowaniu znajduje odzwierciedlenie ocena etyczna ustawodawcy, który wobec konfliktu dwóch dóbr: życia lub zdrowia kobiety oraz życia płodu, nie tylko na pierwszym miejscu stawia życie kobiety, lecz również jej zdrowie.
Postępowanie lekarza mające na celu ograniczenie prawa kobiety do aborcji oprócz odpowiedzialności cywilnej może skutkować odpowiedzialnością karną. Odpowiedzialność taka zaktualizuje się, jeśli kobieta zmuszona do donoszenia ciąży i porodu dozna ciężkiego rozstroju zdrowia lub ciężkiego uszkodzenia ciała, np. wówczas gdy kobieta w wyniku ciąży lub porodu straci wzrok. Analogicznie odpowiedzialność lekarza może mieć miejsce w wypadku, gdy następstwem odmowy przeprowadzenia badania diagnostycznego będzie śmierć pacjentki (patrz Część III „Ochrona prawna“).

Prawo do przerwania ciąży obarczonej wadami rozwojowymi lub genetycznymi płodu
Kobieta ma prawo zadecydować o kontynuowaniu lub przerwaniu ciąży w sytuacji, gdy badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu (art. 4a ust. 1 pkt 2 u.p.r.). Przy czym, jak wynika z orzecznictwa Sądu Najwyższego, „nie musi (...) istnieć całkowita pewność upośledzenia płodu, wystarczy duże prawdopodobieństwo, które może wynikać także z innych przesłanek medycznych niż wyniki badań prenatalnych (wyrok S.N. z 13.10.2005, sygn. IV CK 161/05, OSP 2006/6/71)
W tym wypadku jednak przerwanie ciąży jest dopuszczalne do chwili osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej. Za taki moment przyjmuje się w aktualnym stanie wiedzy medycznej 22 tydzień (por. jednak wyrok Sądu Najwyższego z 13 października 2005 r.,sygnatura akt IV CK 161/05, OSP 2006, nr 6, poz. 71, w którym na podstawie opinii biegłych rozważano aż 24 tydzień). Wady płodu zdiagnozowane po tej dacie nie stanowią podstawy do żądania przeprowadzenia aborcji.
Przy niektórych wadach płód nigdy nie osiągnie zdolności do samodzielnego życia, np. przy bezmózgowiu lub braku innych organów niezbędnych dożycia. Wówczas kobieta ma prawo do podjęcia decyzji o usunięciu ciąży w każdym wypadku wykrycia wady, niezależnie od tego, w którym tygodniu to nastąpiło.
Wystąpienie okoliczności wskazujących na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu stwierdza lekarz. Jeśli płód jest dotknięty wadą genetyczną orzeka o niej – na podstawie badań genetycznych – lekarz posiadający tytuł specjalisty. Natomiast o wadzie rozwojowej płodu orzeka – na podstawie obrazowych badań USG – lekarz posiadający tytuł specjalisty w zakresie położnictwa i ginekologii (§2 pkt2 rozp.k.z.l.).
Wady płodu stwierdza inny lekarz niż dokonujący przerwania ciąży. Jeśli jednak ciąża zagraża bezpośrednio życiu kobiety, ten sam lekarz może po zdiagnozowaniu wady przeprowadzić aborcję (§2 pkt2 rozp.k.z.l.). Wobec faktu, że ustawodawca celowo rozdzielił funkcję orzeczniczą oraz wykonawczą jako bezprawne co do zasady należy oceniać zachowanie lekarza mającego przeprowadzić zabieg przerwania ciąży, które polega na kwestionowaniu treści zaświadczenia (np. umieszczanie własnych adnotacji, uwag, skreśleń na skierowaniu).

Prawo do przerwania ciąży pochodzącej z czynu zabronionego
Kobieta ma prawo przerwać ciążę wówczas, gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego (art. 4a ust. 1 pkt 3 u.p.r.). Chodzi tu nie tylko o przestępstwo zgwałcenia (art. 197 k.k.). W tym miejscu podkreślić należy, że przestępstwo zgwałcenia obejmuje również wypadki tzw. gwałtu małżeńskiego. Wówczas zatem kobieta również dysponuje prawem do podjęcia decyzji o kontynuowaniu lub przerwaniu ciąży. Kobieta ma prawo zadecydować w każdym wypadku, gdy do zapłodnienia dochodzi w wyniku jednego z czynów określonych w Kodeksie karnym. Należą do nich:
•              kazirodztwo (art. 201 k.k.);
•              czynność seksualna z osobą bezradną lub niepoczytalną (art. 198 k.k.);
•              czynność seksualna z dzieckiem, które nie ukończyło lat 15, tzw. czyn lubieżny (art. 200 k.k.); jeśli w ciążę zachodzi dziewczynka przed ukończeniem 15 roku życia, zawsze taka ciąża jest wynikiem czynu zabronionego; nie ma przy tym znaczenia, czy do zbliżenia doszło za obopólną zgodą czy nie;
•              nadużycie stosunku zależności (np. molestowanie seksualne w miejscu pracy) (art. 203 k.k.);
•              zmuszanie do prostytucji (art. 203 k.k.);
•               handel ludźmi w celu uprawiania prostytucji za granicą (art. 204 §4 k.k.).
Uzasadnione podejrzenie, że ciąża wynika z czynu zabronionego stwierdza prokurator. Wystawia on zaświadczenie, z którym kobieta udaje się do szpitala.
Ustawa o planowaniu rodziny (...) przewiduje jednak 12-tygodniowy termin od poczęcia, w którym dopuszcza przerwanie ciąży powstałej w powyższych okolicznościach. Po jego upływie nie jest możliwe przerwanie ciąży. Oznacza to, że kobieta dysponuje jedynie 12 tygodniami, w ciągu których musi podjąć decyzję i uzyskać wymagane zaświadczenia (zaświadczenie prokuratora, a w wypadku małoletnich dodatkowo w grę wchodzić może zgoda sądu rodzinnego).

Zaświadczenie prokuratora
Prokurator w zaświadczeniu stwierdza“ uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego“ (art. 4a ust. 5 w związku z art. 4a ust. 1 pkt 3 u.p.r.). Ustawa zatem nie wymaga, aby prokurator ze stanowczością potwierdził fakt zaistnienia przestępstwa, ani też by ze stanowczością zaświadczył, że ciąża powstała w rezultacie jego popełnienia. Prokurator potwierdza jedynie uzasadnione podejrzenie, że okoliczności te miały miejsce. Zaświadczenie zatem nie stwierdza faktów, a jedynie ich prawdopodobieństwo. Nieuzasadnione jest zatem odwlekanie wydania zaświadczenia do momentu zgromadzenia dowodów prowadzących do pewności. Prokurator ma obowiązek wydać zaświadczenie już w momencie, kiedy dysponuje dowodami uzasadniającymi samo podejrzenie. W przeciwnym razie prokurator bezzasadnie ogranicza, a czasem prowadzi do pozbawienia kobiety dostępu do legalnej aborcji.
Najkorzystniej wygląda sytuacja kobiety wówczas, gdy ta bezpośrednio po przestępstwie zgłasza jego popełnienie organom ścigania. Wczesne zawiadomienie umożliwia prokuratorowi zebranie innych, oprócz zeznania pokrzywdzonej, dowodów, w tym wykonanie obdukcji, pobranie nasienia sprawcy z ubrania, ciała pokrzywdzonej lub miejsca zdarzenia. Jeśli w terminie najbliższej miesiączki okaże się, że pokrzywdzona jest w ciąży, prokurator dysponując powyższymi dowodami oraz zaświadczeniem ginekologicznym określającym wiek płodu, nie będzie wahał się przed potwierdzeniem uzasadnionego podejrzenia, że ciąża powstała w wyniku przestępstwa.
|Nie zawsze jednak zebranie materiału dowodowego ponad zeznania pokrzywdzonej jest możliwe. Nie każde przestępstwo przeciwko wolności seksualnej zostaje popełnione z zastosowaniem przemocy. Przykładowo do gwałtu może dojść w wyniku groźby lub podstępu. Natomiast przestępstwo obcowania płciowego z osobą bezradną upośledzoną lub chorą umysłowo zostało zdefiniowane w Kodeksie karnym jako przestępstwo bezprzemocowe. Znamię przemocy w ogóle nie występuje w opisie czynu, co oznacza, że przestępstwo zostaje popełnione bez względu na to, czy sprawca stosował przemoc, czy nie. Podobnie jest w wypadku kazirodztwa, molestowania seksualnego oraz tzw. czynu lubieżnego. Gdy do przestępstwa dochodzi bez przemocy, obdukcja jest bezzasadna. Nie zawsze też możliwe jest odebranie zeznań świadków. Przestępstwa przeciwko wolności seksualnej najczęściej są popełniane bez świadków.
Specyfiką przestępstw przeciwko wolności seksualnej jest również wysoka tzw. ciemna liczba, t.j. liczba przestępstw nieujawnionych. Przestępstwa zgłoszone organom ścigania stanowią tu niewielki procent, przysłowiowy czubek góry lodowej, wszystkich czynów. Ciemna liczba obejmuje te wypadki, kiedy ofiara nie zdecydowała się na złożenie zawiadomienia z poczucia wstydu, strachu przed sprawcą, obawy przed upokorzeniem i cierpieniami wynikającymi z postępowania karnego, ostracyzmem społecznym (tzw. wtórna wiktymizacja). Stąd część ofiar zgłasza się do organów ścigania dopiero w chwili stwierdzenia ciąży, oczekując przede wszystkim pomocy w zapobieżeniu drastycznym konsekwencjom przestępstwa. Z badań wiktymologicznych dotyczących „ciemnej liczby“ wywodzić można wniosek, że w wielu wypadkach, gdy do zapłodnienia nie dochodzi, pokrzywdzone nie decydują się na ujawnienie czynu. Prokurator musi uwzględniać i tę specyfikę przestępstw przeciwko wolności seksualnej. Dlatego nie może odmawiać wydania zaświadczenia wyłącznie z powodu braku innych, oprócz zeznania pokrzywdzonej, dowodów.
Szczególny przypadek, kiedy związek pomiędzy przestępstwem a ciążą jest oczywisty i nie nasuwa żadnych wątpliwości, stanowi tzw. czyn lubieżny. Podejmowanie stosunków seksualnych z dziewczynką poniżej 15. roku życia jest karalne. Jeśli do prokuratury zgłasza się matka ze swoją córką 15-latką która zaszła w ciążę, nie zachodzi żadna wątpliwość, co do tego, że ciąża ta pochodzi z przestępstwa. Nie ma znaczenia, czy do obcowania doszło za zgodą dziecka, czy nie. Nie ma też znaczenia, czy sprawcąjest równolatek ciężarnej czy też osoba dorosła. Wystarczającą przesłanką wystawienia zaświadczenia przez prokuratora jest zaświadczenie ginekologa potwierdzające ciążę i jej stopień zaawansowania.

Prokurator nie ma prawa odmówić wydania zaświadczenia na tej podstawie, że aborcja jest niezgodna z jego światopoglądem . Wystawienie zaświadczenia wówczas, gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża pochodzi z przestępstwa, jest ustawowym obowiązkiem prokuratora. Odmowa lub zwłoka w jego wydaniu prowadząca do konieczności donoszenia ciąży i porodu, może wiązać się z odpowiedzialnością cywilnoprawną i karną. W takiej sytuacji kobieta zawsze powinna nalegać na udzielenie jej odmowy na piśmie.

Czy wydanie zaświadczenia jest uzależnione od wykrycia lub ukarania sprawcy?
Prawo do przerwania ciąży pochodzącej z przestępstwa nie jest uzależnione od wykrycia sprawcy, jego ujęcia ani tym bardziej skazania. Zaświadczenie wydaje prokurator jeszcze na etapie postępowania przygotowawczego, czyli zanim sprawa trafi do sądu. Może również zdarzyć się tak, że po wydaniu zaświadczenia potwierdzającego uzasadnione podejrzenie, że ciąża pochodzi z przestępstwa, prokurator zmuszony będzie umorzyć postępowanie na skutek np. niewykrycia sprawcy.

Kto może przeprowadzić zabieg przerwania ciąży?
Przerwania ciąży może dokonać wyłącznie lekarz. Przepisy wymagają aby posiadał następujące kwalifikacje:
•              pierwszy stopień specjalizacji w zakresie położnictwa i ginekologii,
•              tytuł specjalisty w zakresie położnictwa i ginekologii.
W obecności i pod kierunkiem lekarza posiadającego wymienione kwalifikacje zabieg może również wykonać lekarz odbywający szkolenie specjalizacyjne, w celu uzyskania pierwszego stopnia specjalizacji w zakresie położnictwa i ginekologii.

Czy przerwanie ciąży jest odpłatne?
Osoba uprawniona do przerwania ciąży jest uprawniona do świadczenia bezpłatnego. Aborcja co do finansowania jest takim samym świadczeniem jak inne świadczenia opieki zdrowotnej. Koszty zabiegów są pokrywane ze środków publicznych. Wprost wskazują na to przepisy u.p.r., w myśl których osobom objętym ubezpieczeniem społecznym i osobom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów do bezpłatnej opieki leczniczej przysługuje prawo do bezpłatnego przerwania ciąży w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej (art. 4b u.p.r.). Praktyczna realizacja prawa do bezpłatnych zabiegów aborcyjnych ciąży na NFZ oraz jego wojewódzkich oddziałach, które są zobowiązane zawierać kontrakty obejmujące i to świadczenie.

Czy można przerwać ciążę w prywatnym gabinecie?
Przepisy nie stoją na przeszkodzie, aby prywatne gabinety objęły swojąofertą zabiegi usuwania ciąży. Jednak jeśli do aborcji dochodzi ze względów medycznych (zagrożenie dla życia, zdrowia kobiety) lub z powodu wad płodu, aborcja musi być przeprowadzona w szpitalu (art.4a ust.3 u.p.r.). Z punktu widzenia prawa obojętny jest status własnościowy szpitala, może to być szpital prywatny.

Czy nastolatka ma prawo do przerwania ciąży?
Wąsko zakrojona autonomia kobiety w zakresie decydowania o swoim życiu osobistym zostaje jeszcze bardziej ograniczona, gdy chodzi o kobiety małoletnie, tj. te, które nie ukończyły 18 roku życia. Wówczas wymagana jest pisemna zgoda przedstawiciela ustawowego, czyli rodzica lub opieku naprawnego. W przypadku małoletniej powyżej 13 roku życia wymagana jest również jej pisemna zgoda. W przypadku małoletniej poniżej 13 roku życia wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego, a małoletnia ma prawo do wyrażenia własnej opinii.
Zgoda sądu, niezależnie od wieku kobiety będzie również wymagana, gdy przedstawicielem ustawowym jest opiekun prawny. Wynika to stąd, że opiekun zobligowany jest do uzyskania zezwolenie sądu opiekuńczego we wszelkich ważniejszych sprawach, które dotyczą osoby małoletniego (art. 156 k.r.o.).
Jeśli rodzic lub opiekun prawny sprzeciwia się przerwaniu ciąży, nastolatka będzie mogła przerwać ciążę, pod warunkiem jednak, że zgodę wyda sąd opiekuńczy.
Może się okazać, że wymóg uzyskania zgody, zwłaszcza w sytuacji sprzeciwu rodziców i konieczności skierowania sprawy do sądu, pozbawi małoletnią możliwości usunięcia ciąży. Największe ryzyko dotyczy wypadków ciąży pochodzącej z czynu zabronionego. Tu termin na przeprowadzenie aborcji wynosi 12 tygodni. Dopełnienie czynności proceduralnych związanych z uzyskiwaniem właściwych zaświadczeń – w pierwszej kolejności od prokuratora, następnie sądu opiekuńczego – może nastąpić po upływie ustawowego terminu na przerwanie ciąży.

Czy odmowa lekarza mieszcząca się w granicach wyznaczonych przez prawo może pozbawiać pacjentkę świadczenia?
Lekarz, który powołując się na klauzulę sumienia, czyni to zgodnie z Ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty, nie naraża pacjentki na ryzyko pozbawienia dostępu doświadczenia. Przepisy nakładają na niego obowiązki zabezpieczające prawo pacjentek do świadczeń. Pełne stosowanie prawa z uwzględnieniem zarówno przywileju odmowy jak i obowiązków z odmową związanych nie zamyka pacjentce drogi do aborcji, badań prenatalnych lub innych świadczeń związanych ze zdrowiem reprodukcyjnym. Niestety w Polsce utarła się praktyka wybiórczego stosowania przepisów o klauzuli sumienia. Lekarze są świadomi prawa do odmowy, niechętnie natomiast wypełniają obowiązki z nim związane. Tymczasem klauzula sumienia to „tandem“ składający się z jednej strony z uprawnienia z drugiej zaś z obowiązków. „Tandem“ ten funkcjonuje wyłącznie jako całość. Lekarzowi nie wolno korzystać z przywileju z pominięciem obowiązków. Obowiązki warunkują skorzystanie z przywileju. Praktyka przeciwna narusza prawo.

Jakie obowiązki ciążą na lekarzu odmawiającym świadczenia sprzecznego z jego światopoglądem?
•              Podstawowym warunkiem, który musi być spełniony, aby lekarz mógł odmówić świadczenia niezgodnego z jego światopoglądem jest istnienie realnego konfliktu sumienia. Częstą praktyką jest sytuacja, w której lekarz w szpitalu publicznym odmawia zabiegu ze względów etycznych, sugerując jednocześnie usługi prywatne. To oznacza, że nie dylematy natury światopoglądowej stanowią powód odmowy świadczenia. W takich okolicznościach lekarzowi nie przysługuje prawa do odmowy wykonania świadczenia na podstawie art. 39 u.z.l.
•               Obowiązek wskazania realnych możliwości uzyskania świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej. Wymóg, aby możliwości miały charakter realny oznacza, że lekarz może odesłać jedynie do takiego świadczeniodawcy (innego lekarza, szpitala, zakładu opieki zdrowotnej), co do którego wie, że przeprowadza on dane świadczenia. Przede wszystkim, że świadczeniodawca ten podpisał we właściwym zakresie kontrakt z NFZ oraz że nie podnosi wobec danego świadczenia wątpliwości natury etycznej. Lekarz korzystający z klauzuli sumienia ma zatem obowiązek udzielić informacji, kto i gdzie dane świadczenia wykona. Lekarz odmawiający jest tu gwarantem uzyskania świadczenia w innej placówce lub u innego lekarza.
                Do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 6 października 2005 w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej została wpisana zasada, że szpital, w którym wszyscy pracujący lekarze powołują się na klauzulę sumienia, musi mieć umowę z inną placówką która wykonuje dane badania czy zabiegi. Taka umowa od 1 stycznia 2006 jest warunkiem niezbędnym do podpisania umowy z NFZ (§ 8 pkt 3 Załącznika do rozp.o.w.u.).
•              Obowiązek odnotowania faktu odmowy świadczenia w dokumentacji medycznej, pisemnego uzasadnienia oraz wskazania innej placówki wykonującej dane świadczenia.
•              Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego.

Kiedy prawo nie zezwala lekarzowi odmówić świadczenia sprzecznego z jego światopoglądem?
Zagrożenie dla życia, ryzyko ciężkiego uszkodzenia ciała
Przepisy Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty przewidują, że lekarz ma bezwzględny obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej w przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Ustawodawca wychodzi tu z założenia, że życie i zdrowie człowieka są wartościami cenniejszymi niż prawo jednostki do poszanowania jej światopoglądu. Konsekwentnie, w sytuacji konfliktu tym właśnie wartościom należy przyznać pierwszeństwo. Przykładowo lekarzowi nie wolno odmówić badania diagnostycznego stwarzającego ryzyko niedono-szenia ciąży, jeżeli w wyniku braku diagnozy i leczenia, zagrożone byłoby życie kobiety.
Wypadki niecierpiące zwłoki
Podobnie lekarzowi nie wolno odmówić świadczenia sprzecznego z jego światopoglądem w wypadkach niecierpiących zwłoki. Upływ czasu ma niebagatelne znaczenie dla dostępności procedury przerwania ciąży. Przypomnijmy, że przepisy Ustawy o planowaniu rodziny przewidują terminy, po którym przerwanie ciąży nie jest możliwe. Przykładowo kobieta chcąca usunąć ciążę pochodzącą z przestępstwa, która zgłasza się do lekarza z zaświadczeniem prokuratora tuż przed upływem dwunastego tygodnia, znajduje się w sytuacji niecierpiącej zwłoki. Odmowa naraża ją na ryzyko, że w wyniku upływu terminu do dokonania aborcji zmuszona zostanie do urodzenia dziecka poczętego w wyniku np. przestępstwa zgwałcenia. Podobnie sytuacja niecierpiąca zwłoki zajdzie wówczas, gdy płód dotknięty jest wadą genetyczną a wada ta została zdiagnozowana na krótko przed osiągnięciem przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety.
Wskazać jednak należy, że w doktrynie prawniczej silnie jest również reprezentowany pogląd, iż wypadkami niecierpiącymi zwłoki są jedynie sytuacje, gdy zwłoka mogłaby powodować zagrożenie dla życia lub ciężki uszczerbek na zdrowiu.

Czy dyrektor szpitala, zakładu opieki zdrowotnej, ordynator oddziału ma prawo zadeklarować w imieniu podległej mu placówki, że nie wykonuje się w niej określonych świadczeń?
Wolność sumienia, z której wywodzi się prawo odmowy świadczenia sprzecznego ze światopoglądem lekarza, jest wolnością przysługującą wyłącznie jednostce, nie zaś instytucjom. Dlatego klauzula sumienia znajduje odniesienie wyłącznie do konkretnego lekarza w konkretnym przypadku i w żadnym razie nie może być stosowana przez całą placówkę na zasadzie sumienia zbiorowego firmowanego generalnymi deklaracjami ze strony kierownictwa zakładu. Przypomnieć w tym miejscu wypada, że świadczeniodawcy, którzy zawarli z NFZ umowy o świadczenie usług, są zobowiązani w wypadku zatrudniania lekarzy zgłaszających konflikt świadczonych przez daną placówkę usług z ich światopoglądem – do posiadania umowy z podwykonawcą zapewniającej wykonanie takich świadczeń (§8 pkt3 rozp.o.w.u.).

Czy na klauzulę sumienia może powołać się farmaceuta i odmówić wydania hormonalnych środków antykoncepcyjnych? Czy prokurator może ze względów światopoglądowych odmówić wydania zaświadczenia uprawniającego do przeprowadzenia aborcji? Czy prawo odmowy udziału w czynnościach medycznych z powodu ich niezgodności ze światopoglądem przysługuje położnej lub pielęgniarce?
Żadnemu z przedstawicieli powyższych zawodów nie przysługuje przywilej wyłączenia się lub odmowy wykonania czynności służbowej ze względów światopoglądowych. Klauzula sumienia może być stosowana wyłącznie w wypadkach, gdy została przewidziana w przepisach regulujących wykonywanie poszczególnych zawodów. Jedynie wówczas zabezpieczony jest interes drugiej strony: klienta, osoby pokrzywdzonej przestępstwem czy pacjenta. Ponieważ stosowne regulacje nie zostały wprowadzone do przepisów zawodowych, nie może być mowy o prawie odmowy wykonania czynności zawodowej.

OCHRONA PRAWNA

Droga interwencyjna czyli gdzie można złożyć skargę?
Na działanie niezgodne z prawem przysługuje skarga do następujących instytucji:
•              Rzecznik Praw Obywatelskich
                Jak dotychczas RPO jest jedynym instytucjonalnie niezależnym „rzecznikowskim“ organem państwa, który zajmuje się (między innymi) prawami pacjenta. Kompetencje RPO ograniczone są do ochrony praw i wolności człowieka i obywatela. Wprawdzie Konstytucja w art. 80 upoważnia go do ochrony jednostek przed organami władzy publicznej, ale już ustawa o Rzeczniku tego ograniczenia nie akcentuje. Zresztą udzielanie świadczeń finansowanych ze środków publicznych nawet przez podmiot niepubliczny może być uznane za wykonywanie funkcji publicznej. W każdym razie na skargi dotyczące np. prywatnych praktyk lekarskich czy niepublicznych przychodni nieposiadających osobowości prawnej RPO mógłby zareagować choćby wystąpieniem do właściwych organów państwa. Ponadto, Rzecznik i jego pracownicy mogą badać sprawy na miejscu, bez uprzedzenia.
Aleja Solidarności 77, 00 – 090 Warszawa
tel. (+ 48 22) 55 17 700; fax. (+ 48 22) 827 64 53
e-mail rzecznik@rpo.gov.pl;
Przyjęcia interesantów:
poniedziałki w godzinach od 9.00 do 17.00
wtorki – piątki w godzinach od 9.00 do 15.00
telefon: (+ 48 22) 55 17 760, (+ 48 22) 55 17 811
•              Pełnomocnik ds. Rodziny i Kobiet
•              Kierownik zakładu opieki zdrowotnej, złożona zgodnie z przepisami ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.).
•               Krajowy Konsultant d/s Położnictwa i Ginekologii
                Prof. dr hab. Stanisław RADOWICKI Klinika Endokrynologii Ginekologicznej II Katedra Położnictwa
 Ginekologii AM ul. Karowa 2, 00-315 Warszawa tel. 0-22 629-12-40, fax. 828-69-25 e-mail: rado@szpitalkarowa.pl
•               Wojewódzcy Konsultanci d/s Położnictwa i Ginekologii (szukaj w adresowniku)
•               Biuro Praw Pacjenta przy Ministrze Zdrowia
Dyrektor biura: Krystyna Barbara Kozłowska
ul. Długa 38/40, Warszawa 00-238
tel./faks: (0-22) 635-75-78
e-mail: sekretariat@bpp.waw.pl
Bezpłatna infolinia: 0-800-190-590 (pn. – pt. w godz. 9.00 – 21.00)
Biuro czynne: pn. – pt. w godz. 8.15 – 16.15
Przyjmowanie petentów: pn. – pt. w godz. 9.00 – 16.00
Prawnik biura przyjmuje: pn. – pt. w godz. 9.00 – 15.00
Konsultanci medyczni Biura Praw Pacjenta: pn. – czw. w godz. 15.30 – 19.30
•               Rzecznicy Praw Pacjenta przy terenowym oddziałach NFZ (szukaj w adresowniku)

Droga sądowa:
Postępowanie administracyjne, kontrola sądowa decyzji administracyjnych
Pewne możliwości egzekwowania prawa do świadczeń zdrowia reprodukcyjnego na drodze administracyjnej, a następnie sądowo-administracyjnej, daje Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 109 dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ jest właściwy do rozpatrywania skarg z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, w tym spraw dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. W przepisie tym zawarta jest podstawa do złożenia w razie odmowy wykonania świadczenia, wystawienia skierowania, czy też pokrycia kosztów finansowania określonych świadczeń skargi do dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ. Rozstrzygnięcie zapada w formie decyzji administracyjnej. Decyzja taka wydawana jest w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia wniesienia skargi. Skarżącemu przysługuje odwołanie od decyzji dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ do Prezesa Funduszu w terminie 7 dni. Natomiast od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 110 u.ś.o.z.).
Wprawdzie sądy administracyjne badają prawidłowość decyzji administracyjnych wyłącznie według kryterium zgodności z prawem. Kwestie celowości nie leżą w kognicji sądów administracyjnych. Mimo to wydaje się, że niektóre problemy w dostępie do świadczeń zdrowia reprodukcyjnego mogą być skutecznie rozwiązywane na tej drodze

Postępowanie cywilne pozew o odszkodowanie, rentę zadośćuczynienie za doznaną szkodę
Na drodze postępowania cywilnego kobieta może uzyskać odszkodowanie, rentę oraz zadośćuczynienie za doznaną krzywdę. Pozwy rozpoznają wydziały cywilne sądów powszechnych.
Wprawdzie podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych ubezpieczają się na wypadek roszczeń, ale ubezpieczyciele często żądają wyroku sądowego albo przedstawione poszkodowanemu warunki ugody są dla tego ostatniego niezadowalające. W takiej sytuacji pacjent może skorzystać z art. 822 par. 4 k.c., zgodnie z którym uprawniony do odszkodowania w związku ze zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej może dochodzić roszczenia bezpośrednio od zakładu ubezpieczeń. Powództwo można też wytoczyć łącznie przeciwko np. szpitalowi i ubezpieczycielowi.

Odszkodowanie
Celem tego świadczenia jest pokrycie straty materialnej, która powstała w majątku pacjentki poszkodowanej bezprawnym działaniem przedstawicieli służby zdrowia. Poszkodowani najczęściej żądają zwrotu poniesionych kosztów leczenia, zarobków utraconych wskutek czasowej niezdolności do pracy, kosztów dojazdu na zabiegi lub dojazdu rodziny do chorego, kosztów specjalnej diety czy rehabilitacji. Szkodę tę należy udowodnić, np. rachunkami czy biletami, choć sąd ma możliwość dokonania pewnej swobodnej oceny w razie trudności w tym względzie (art. 322 Kodeksu postępowania cywilnego). Ogólną podstawę prawną stanowi art. 415 k.o, zgodnie z którym „kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia“. Ponadto odszkodowanie przysługuje w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, np. wówczas gdy w wyniku bezprawnej odmowy przeprowadzenia aborcji, pacjentka na skutek przebiegu ciąży lub porodu traci wzrok. Naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty, w tym koszty leczenia, a jeżeli poszkodowana stała się inwalidką także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu (art. 444 §1 k.c).
Jeżeli wskutek uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia nastąpiła śmierć pacjentki, zobowiązany do naprawienia szkody powinien zwrócić koszty leczenia i pogrzebu temu, kto je poniósł (art. 446 §1 k.c). Sąd ponadto może przyznać najbliższym członkom rodziny zmarłej stosowne odszkodowanie, jeżeli wskutek śmierci nastąpiło znaczne pogorszenie ich sytuacji życiowej (art. 446 §3 k.o). Do takiego odszkodowania uprawnione będą m.in. dzieci i mąż.
Podstawą żądania odszkodowania może być też art. 471 k.c., dotyczący skutków niewykonania zobowiązań, wtedy gdy lekarz ma prywatną praktykę i zawiera z pacjentem umowę o wykonanie świadczeń medycznych. W konkretnych przypadkach może nastąpić zbieg podstaw roszczenia.
W zależności od rodzaju podmiotu świadczącego usługi zdrowotne, podstawą roszczenia może być też art. 417 k.c. Przepis ten dotyczy odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez niezgodne z prawem działanie lub zaniechanie przy wykonywaniu władzy publicznej. Odpowiedzialność mogą ponosić Skarb Państwa, jednostki samorządu terytorialnego lub inne osoby prawne wykonujące władzę z mocy prawa. Zgodnie z art. 77 Konstytucji odpowiedzialność ta nie zależy od czyjejkolwiek winy. Podnosi się (ale jest to sporne), że wykonywaniem władzy w rozumieniu tych przepisów mogą być nie tylko czynności organizacyjne czy władcze, jak nieprzyjęcie do szpitala, ale też udzielanie świadczeń zdrowotnych (finansowanych ze środków publicznych). W świetle takiej interpretacji wystarczy udowodnić, że w toku świadczenia usługi przez podmiot „publiczny“ doszło do nieprawidłowości oraz związanej z nią szkody, aby wysunąć roszczenie nie pod adresem konkretnego lekarza, a np. Skarbu Państwa.

Renta
Oprócz zadośćuczynienia za doznaną krzywdę oraz odszkodowania pacjentka może dochodzić od osoby lub instytucji zobowiązanej do naprawienia szkody świadczenia okresowego – renty (art. 444 §2 k.o). Roszczenie takie powstanie, jeżeli kobieta utraciła zdolność do pracy zarobkowej (całkowicie lub częściowo) albo jeżeli zwiększyły się jej potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość.
Z ważnych powodów sąd może zamiast renty lub jej części przyznać odszkodowanie jednorazowe (art. 447 k.c). Dotyczy to w szczególności wypadku, gdy poszkodowana stała się inwalidką, a przyznanie jednorazowego odszkodowania ułatwi jej wykonywanie nowego zawodu. Co więcej, jeśli zaniechania lub zaniedbania po stronie personelu medycznego doprowadziłyby do śmierci pacjentki, renta przysługiwać będzie jej dzieciom oraz innym osobom, wobec których na zmarłej ciążył ustawowy obowiązek alimentacyjny (np. rodzicom). Takiej samej renty mogą żądać inne osoby bliskie, którym zmarła dobrowolnie i stale dostarczała środków utrzymania, jeżeli z okoliczności wynika, że wymagają tego zasady współżycia społecznego (art. 446 §2 k.c).