PRZEWODNIK

czyli odpowiedzi prawników na najczęściej zadawane pytania
           z zakresu ochrony zdrowia reprodukcyjnego

PRAWA PACJENTA A ZDROWIE REPRODUKCYJNE
Jeśli chcesz dowiedzieć się o swoich prawach pacjenta, a także poznać podstawę prawną, na którą możesz się powoływać, by je egzekwować, wejdź do działu prawa pacjenta a zdrowie reprodukcyjne i wybierz interesujące Cię prawo.

Co to jest zdrowie reprodukcyjne i jak jest chronione przez polskie prawo?
Prawo do pomocy medycznej
Prawo do opieki medycznej odpowiedniej jakości
Prawo do informacji
Prawo do wyrażenia zgody lub sprzeciwu
Prawo do poufności
Prawo do poszanowania intymności i godności
Prawo do dodatkowej opieki

ŚWIADCZENIA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO
Jeśli chcesz poznać uregulowania prawne dotyczące świadczeń z zakresu Twojego zdrowia reprodukcyjnego, skorzystaj z poniższego zestawu najczęściej zadawanych pytań. 

Kto jest uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej?
Czy nie mając ubezpieczenia zdrowotnego można korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej?
Jak w Polsce prawo reguluje korzystanie z antykoncepcji i poradnictwa antykoncepcyjnego?
Czy w aptece jest dostępny każdy środek antykoncepcyjny i czy aptekarz może odmówić sprzedaży?
Czy w Polsce można wykonać legalnie sterylizację
Jakie świadczenia medyczne przysługują w czasie ciąży i połogu?
Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznej inseminacji?
Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznego zapłodnienia   in vitro?
Jakie świadczenia przysługują w zakresie profilaktyki i  diagnostyki chorób nowotworowych?
Jakie świadczenia zdrowotne przysługujące osobom zakażonym wirusem HIV/chorym na AIDS
W jakiej sytuacji przysługuje prawo do przerwania ciąży? Jakie są podstawy prawne?
Prawo do przerwania ciąży stanowiącej zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety
Prawo do przerwania ciąży obarczonej wadami rozwojowymi lub genetycznymi płodu
Prawo do przerwania ciąży pochodzącej z czynu zabronionego
Czy wydanie zaświadczenia jest uzależnione od wykrycia lub ukarania sprawcy?
Kto może przeprowadzić zabieg przerwania ciąży?
Czy przerwanie ciąży jest odpłatne?
Czy można przerwać ciążę w prywatnym gabinecie?
Czy nastolatka ma prawo do przerwania ciąży?Czy odmowa lekarza mieszcząca się w granicach wyznaczonych przez prawo może pozbawiać pacjentkę świadczenia?
Jakie obowiązki ciążą na lekarzu odmawiającym świadczenia sprzecznego z jego światopoglądem?
Kiedy prawo nie zezwala lekarzowi odmówić świadczenia sprzecznego z jego światopoglądem?Czy dyrektor szpitala, zakładu opieki zdrowotnej, ordynator oddziału ma prawo zadeklarować w imieniu podległej mu placówki, że nie wykonuje się w niej określonych świadczeń?Czy na klauzulę sumienia może powołać się farmaceuta i odmówić wydania hormonalnych środków antykoncepcyjnych? Czy prokurator może ze względów światopoglądowych odmówić wydania zaświadczenia uprawniającego do przeprowadzenia aborcji? Czy prawo odmowy udziału w czynnościach medycznych z powodu ich niezgodności ze światopoglądem przysługuje położnej lub pielęgniarce?

OCHRONA PRAWNA
Jeśli chcesz wiedzieć, jak dochodzić swoich praw, wybierz z podanych poniżej środków służących prawom pacjentki:

Droga interwencyjna czyli gdzie można złożyć skargę?
Droga sądowa:

Postępowanie administracyjne, kontrola sądowa decyzji administracyjnych
Postępowanie cywilne pozew o odszkodowanie, rentę zadośćuczynienie za doznaną szkodę
Odszkodowanie
Renta
Roszczenie o zadośćuczynienie za doznana krzywdę
Powództwa wrongful conception / birth / life
Postępowanie karne zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa

Złożenie skargi o wszczęcie postępowania dyscyplinarnego

NIE WIESZ, DO JAKIEJ INSTYTUCJI SIĘ ZWRÓCIĆ? Gdzie szukać pomocy, składać skargi? Skorzystaj z przygotowanego poniżej adresownika:

Narodowy Fundusz Zdrowia Centrala
Oddziały Wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia
Krajowy Konsultant ds. Położnictwa i Ginekologii prof. Stanisław Radowicki,
Konsultanci Wojewódzcy d/s Położnictwa i Ginekologii
Okręgowe Izby Lekarskie
Rzecznicy Praw Pacjenta w oddziałach NFZ

MIĘDZYNARODOWE INSTRUMENTY OCHRONY PRAW REPRODUKCYJNYCH
Wykorzystałaś już wszelkie dostępne drogi prawne w kraju i chcesz skorzystać z międzynarodowych instrumentów prawa? Poznaj międzynarodowe instytucje i instrumenty prawne:

Europejska Konwencja Praw Człowieka
Konwencja ds. Eliminacji   Wszelkich Form Dyskryminacji Kobiet
Specjalny Sprawozdawca ONZ ds. prawa do zdrowia
Komitet Praw Człowieka
Orzecznictwo Europejskiego Trybunału Praw CCzłowieka w sprawach polskich

PORADNICTWO GENETYCZNE
Nie wiesz, czego możesz spodziewać się podczas porady genetycznej u lekarza specjalisty? Zapoznaj się z poniższymi informacjami:

Informacja o standardach Rady Europy w dziedzinie prenatalnego poradnictwa genetycznego
Zasady dotyczące udzielania porady genetycznej

SKRÓTY ŹRÓDEŁ PRAWA, UŻYWANE W MATERIALE. 

PRAWA PACJENTA A ZDROWIE REPRODUKCYJNE

 Co to jest zdrowie reprodukcyjne i jak jest chronione przez polskie prawo?
 „Zdrowie reprodukcyjne to stan pełnego dobrostanu w aspekcie fizycznym, psychicznym i społecznym, a nie wyłącznie brak choroby lub niedomagań, we wszystkich sprawach związanych z układem rozrodczym oraz jego funkcjami i procesami. Zdrowie reprodukcyjne oznacza zatem, że ludzie mogą prowadzić satysfakcjonujące i bezpieczne życie seksualne oraz że mają zdolność do reprodukcji, jak również swobodę decydowania o tym, czy, kiedy i ile chcą mieć dzieci. Z tego ostatniego warunku wynika prawo mężczyzn i kobiet do odpowiedniej informacji oraz możliwości korzystania z bezpiecznych, skutecznych, przystępnych finansowo oraz akceptowanych metod planowania rodziny, odpowiednich usług służby zdrowia, zapewniających kobietom bezpieczną ciążę i poród, a parom najwyższą szansę posiadania zdrowego potomstwa.” Tak definiuje zdrowie reprodukcyjne Program kairski przyjęty w 1994r. na Międzynarodowej Konferencji na rzecz Ludności i Rozwoju. Jest to pierwszy moment, kiedy na forum międzynarodowym, na forum ONZ, dochodzi do zastosowania praw człowieka w ochronie zdrowia reprodukcyjnego. Definicję tę potwierdzają i rozbudowują kolejne dokumenty ONZ, Deklaracja pekińska oraz Platforma działania. Dokumenty te stwierdzają że prawa seksualne kobiet, traktowane jako prawa człowieka, obejmują prawo kobiet do sprawowania kontroli nad własną seksualnością oraz do wolnych i odpowiedzialnych decyzji w tych sprawach, podejmowanych bez przymusu, dyskryminacji i przemocy.
Dlaczego tak ważne okazało się powiązanie zdrowia reprodukcyjnego z prawami człowieka? Zdrowie kobiet często wystawiane jest na szwank nie z powodu braku wiedzy medycznej, ale z powodu naruszeń prawa, w tym praw człowieka. Sprawy wnoszone do trybunałów i instytucji międzynarodowych stojących na straży praw człowieka nasuwają wniosek, że źródło problemu tkwi nie tyle w indywidualnych wykroczeniach co w systematycznej polityce państw. Stąd nie zawsze środki prawne przewidziane w prawodawstwie krajowym są wystarczające. Nieraz, również w polskiej praktyce, konieczne okazało się odwoływanie do prawa międzynarodowego.
Prawa człowieka gwarantowane w polskiej Konstytucji mające zasadnicze znaczenie dla ochrony zdrowia reprodukcyjnego to: prawo do życia, prawo do zdrowia, prawo do decydowania o swoim życiu osobistym, prawo do równego traktowania, prawo do wolności od nieludzkiego i poniżającego traktowania.
W art. 38 Konstytucja RP zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia. Prawo to ściśle wiąże się z prawami reprodukcyjnymi. Jest ono realizowane poprzez normy rozproszone w różnych aktach prawnych (szczegółowo opisujemy je w dalszej części). W tym miejscu wskażemy na jeden przykład: ochrona prawna życia kobiety znajduje odzwierciedlenie w sprawie do przerwania ciąży, która zagraża jej życiu. Lekarz, który ogranicza lub uniemożliwia dostęp do właściwego świadczenia łamie konstytucyjne prawo do życia.
Art. 68 Konstytucji deklaruje, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Aby ludzie mogli z niego korzystać powinni mieć zapewniony łatwy dostęp do usług i środków medycznych odpowiedniej jakości także do tych, które służąc profilaktyce pozwalają zapobiec chorobom. System ochrony zdrowia powinien być tak zorganizowany, by zapewniał wszystkim, na zasadzie równości, właściwą opiekę medyczną. W praktyce oznacza to, że system ochrony zdrowia musi uwzględniać specyficzne potrzeby poszczególnych grup społecznych. Niezaspokojenie takich specyficznych dla danej grupy potrzeb jest przejawem dyskryminacji i de facto godzi w zasadę równego traktowania. W przypadku kobiet specjalnej uwagi wymagają potrzeby z zakresu zdrowia reprodukcyjnego, a więc dotyczącego układu rozrodczego i wszystkich jego funkcji. Zdrowie reprodukcyjne stanowi istotny element zdrowia kobiet. Z racji swoich biologicznych funkcji i z potrzeby wykonywania regularnych badań profilaktycznych, kobiety korzystają z usług opieki zdrowotnej w tym zakresie częściej niż mężczyźni. Częściej narażone są więc na utrudnienia lub koszty wynikające z niewłaściwie funkcjonującego systemu ochrony zdrowia.
Konstytucja RP w art. 47 gwarantuje każdemu prawo do decydowania o swoim życiu osobistym, do ochrony prawnej życia prywatnego i rodzinnego. Norma ta obejmuje prawo do samostanowienia w kwestiach reprodukcyjnych oraz do podejmowania autonomicznych decyzji w tym obszarze. W szczególności mieści się w niej prawo kobiety do rezygnacji z ciąży obarczonej wadą genetyczną lub rozwojową. Norma ta obejmuje również zakaz ingerencji ze strony osób trzecich, w tym lekarzy, pielęgniarek, położnych i innych pracowników służby zdrowia w decyzje kobiety dotyczące jej zdrowia reprodukcyjnego, prokreacji, życia seksualnego. Pracownicy służby zdrowia muszą powstrzymać się od manifestowania swojego światopoglądu w czasie wykonywania czynności zawodowych. W odniesieniu do lekarzy kodeks etyki w art. 14 wprost przewiduje, że lekarz nie może wykorzystywać swego wpływu na pacjenta w innym celu niż leczniczy. Bezprawne jest więc wywieranie wpływu lub ograniczanie autonomii kobiety motywowane własnymi przekonaniami moralnymi lekarza. Przypadki odmowy wystawiania recept na hormonalne środki antykoncepcyjne, skierowania na badania prenatalne, w końcu odmowa przerwania ciąży bez wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia w innej placówce – praktyki te głęboko i w sposób bezprawny naruszają prywatność pacjentki i jej prawo do dokonywania własnych wyborów. Podobnie – komentowanie decyzji kobiet dotyczących życia seksualnego i prokreacji. Prawo do prywatności obejmuje również wolność od cudzych osądów moralnych.
Prawo do samostanowienia ściśle łączy się z wolnością sumienia gwarantowaną w art. 53 Konstytucji. Jej realizacja przez placówki służby zdrowia oznacza obowiązek poszanowania nie tylko światopoglądu pacjentki, lecz również wynikających z niego decyzji.
Konieczność przestrzegania przez wszystkich pracowników służby zdrowia praw pacjenta nie wypływa wyłącznie z praw człowieka zawartych w aktach prawa międzynarodowego oraz gwarantowanych polską Konstytucją. Jest to także warunek skutecznego działania systemu ochrony zdrowia. Światowe doświadczenia wykazują bowiem, że efekty leczenia lub działań profilaktycznych są lepsze, gdy pacjenci są traktowani podmiotowo i świadomie uczestniczą w tych procesach.
W Polsce od dłuższego czasu odczuwa się poważny niedostatek świadczeń medycznych dostępnych w publicznym systemie opieki zdrowotnej. O ile w obecnej sytuacji ekonomicznej służby zdrowia wpływ środowiska medycznego na zakres i liczbę świadczonych usług jest niewielki, to zmiana stosunku do osób korzystających z usług medycznych leży w gestii pracowników opieki zdrowotnej. Uznanie i respektowanie praw pacjentek poza tym, że jest niekosztownym sposobem na poprawę jakości świadczonych usług jest także obowiązkiem osób zatrudnionych w służbie zdrowia.

Wiele zależy także od samych klientek służby zdrowia. Świadomość własnych praw, znajomość przepisów i wynikający stąd wzrost oczekiwań mogą stanowić dodatkową motywację do podejmowania działań na rzecz poprawy jakości i dostępności świadczonych usług.
Broszurę adresujemy do kobiet, toteż w dalszej jej części skoncentrujemy się na prawach pacjentek. Dla uproszczenia terminem „pacjentka” będziemy określać nie tylko kobiety zgłaszające się do lekarza z powodu problemów zdrowotnych, ale także te, którym nic nie dolega, lecz chcą skorzystać z profilaktycznej porady lub usługi dotyczącej np. antykoncepcji (podobnie, Światowa Organizacja Zdrowia w Deklaracji Praw Pacjenta za pacjenta uznaje osobę korzystającą z usług medycznych i świadczeń zdrowotnych, niezależnie od tego czy jest zdrowa, czy chora). Dla tych ostatnich być może odpowiedniejszym terminem byłoby słowo „klientka”. W krajach zachodnich tradycyjne określenie „pacjent” zastępuje się stopniowo terminem „klient” po to, by podkreślić zachodzącą zmianę w relacji lekarz-pacjent. Odchodzi się od koncepcji, w której osobą podejmującą decyzje jest wyłącznie lekarz, pacjent zaś pozostaje obiektem czynności medycznych. W nowoczesnych systemach zdrowia relacja ta zbliża się do relacji partnerskiej. Lekarz jako osoba dysponująca wiedzą specjalistyczną udziela pacjentowi informacji o rozpoznaniu schorzenia, możliwościach jego leczenia, ryzyku związanym z proponowanymi metodami leczniczymi oraz rokowaniach. Pacjent natomiast na tej podstawie wyraża zgodę na czynność medyczną lub nie. W praktyce ograniczeniem dla pełnej realizacji modelu partnerskiego jest oczywiście brak wiedzy medycznej po stronie pacjenta oraz niska dostępność świadczeń w polskiej służbie zdrowia. Często zgoda pacjenta ma charakter formalny, bo właściwą decyzję i tak podejmuje lekarz. Relacja partnerska zakłada jednak aktywny udział pacjenta w procesie leczenia. Im większy stopień doinformowania i ogólnej wiedzy pacjenta, tym bardziej świadoma i aktywna jest jego rola.
Nie ma zresztą w prawie polskim definicji “pacjenta”. Można za tę osobę uważać osobę poddającą sie świadczeniom zdrowotnym z art. 3 u.z.o.z. (czyli działaniom służącym zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz innym działaniom medycznym wynikającym z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania).
Skoro zaś mowa o “klientce”, to można ujmować jej relacje z podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych jako konsumencki stosunek prawny. Choć prawo medyczne ustala wprost szereg reguł ochronnych i praw pacjenta, to warto pamiętać, że konsument, co wynika już z z art. 76 Konstytucji, jest pod szczególną ochroną właśnie także ze względu na jego zdrowie. Konsumentem jest osoba fizyczna dokonująca czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jego działalnością gospodarczą lub zawodową. Nawet osoba mająca rozległą wiedzę medyczną może być więc konsumentem. Ponadto, ochrona dotyczy nie tylko umów, ale i innych czynności prawnych, np. zgody na leczenie. Szczególna ochrona konsumentki będzie dotyczyła jej relacji z przedsiębiorcą, którego definicję mogą wypełniać podmioty świadczące usługi zdrowotne: zakłady opieki zdrowotnej oraz osoby fizyczne wykonujące zawód medyczny lub grupowe praktyki lekarskie, grupowe praktyki pielęgniarek i położnych.
Ochrona konsumenta ma mu zapewniać równoprawną pozycję względem kontrahenta, np. dzięki obowiązkom informacyjnym czy regułom zastosowania tzw. niedozwolonych postanowień umowy (art. 385 (3) Kodeksu cywilnego). Jednak z racji specyfiki sfery ochrony zdrowia, “Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze” (art. 6 zd. 1 Kodeksu etyki lekarskiej), co wpływa na interpretację postanowienia, że “Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia” (art. 13 ust. 1 Kodeksu etyki). Stąd, “Lekarz powinien powstrzymać się od interwencji wówczas, gdy ryzyko potencjalnej szkody dla zdrowia jest wyższe aniżeli oczekiwana korzyść; co więcej – powinien odmówić zawarcia umowy, której przedmiotem miałoby być świadczenie nieuzasadnione stanem zdrowia pacjenta”, w przeciwnym wypadku naraża sie na odpowiedzialność (Joanna Haberko, “Konsumencki charakter umowy o świadczenie zdrowotne”, “Prawo i medycyna”, 1/2007). W praktyce, od tego jak rozumieć “stan zdrowia”, może np. zależeć dopuszczalność sterylizacji (por. w części Sterylizacja).

Prawo do pomocy medycznej
Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty ań. 30; Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej art. 7; Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych art. 19
Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.
Żadne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.
W stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane niezwłocznie. Co więcej w takiej sytuacji pacjent ma również prawo skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy z NFZ, jednak jedynie w niezbędnym zakresie.
Zaniechanie udzielenia pomocy medycznej może być potraktowane jak przestępstwo zawarte w art.162 §1 Kodeksu karnego (patrz „Ochrona prawna”).

Prawo do opieki medycznej odpowiedniej jakości
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej w art.19 ust.1 pkt 1; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art. 4
Pacjentka ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń – do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. Również na lekarzu ciąży obowiązek wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.

Prawo do informacji
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej art.19 ust.1 pkt 2; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art. 31; Kodeks etyki lekarskiej art. 13, art.16, art.17
Pacjentka korzystająca z usług medycznych ma prawo do pełnej informacji na temat stanu swojego zdrowia, proponowanych oraz możliwych metod diagnostyki i leczenia, spodziewanych korzyści i ewentualnych skutków ubocznych oraz ryzyka związanego z terapią a także do informacji o błędach popełnionych w trakcie procesu diagnostycznego i terapeutycznego. W kontekście zdrowia reprodukcyjnego prawo do informacji obejmuje w szczególności prawo do informacji na temat metod planowania rodziny, rodzajów świadczeń zdrowia reprodukcyjnego, związanego z nim ryzyka oraz nie mniej ważnej kwestii – dostępności świadczeń, w tym badań prenatalnych i aborcji.
Pacjentka ma prawo wglądu do wszelkiej dokumentacji medycznej dotyczącej stanu swojego zdrowia oraz do jej kopiowania. Lekarzowi nie wolno bez zgody pacjentki informować nikogo o stanie jej zdrowia dotyczy to także najbliższej rodziny.
Informacja musi spełniać wymóg rzetelności i obiektywizmu. Opierać się zatem powinna na aktualnej wiedzy medycznej, nie zaś na systemie etycznym danego lekarza. Lekarz udzielając pacjentce informacji nie może również ignorować decyzji organów państwowych, np. w kwestii rejestracji środków hormonalnych oraz ich dopuszczenia do użytku. Tak więc nie spełnia wymogu rzetelności informacja o szkodliwości środków antykoncepcyjnych zarejestrowanych i dopuszczonych do użytku na obszarze RP. Gdyby istotnie środki antykoncepcyjne niosły takie zagrożenie dla zdrowia, nie zostałyby dopuszczone o obrotu. Podobnie za nierzetelną należy uznać informację o tzw. syndromie postaborcyjnym. Badania prowadzone przez Światową Organizację Zdrowia nie potwierdzają aby był to problem o istotnym znaczeniu. Naruszeniem prawa do informacji jest również stwierdzenie lekarza, że aborcja w Polsce jest nielegalna. Podobnie sytuacje, w których lekarz ignoruje lub zbywa prośby kobiet o rozszerzenie informacji. Łamie również prawo ginekolog, który ukrywa przed pacjentką informację, że ciąża obarczona jest ryzykiem wystąpienia wady genetycznej lub rozwojowej.
Lekarz jest jednak zwolniony z obowiązku udzielania informacji pacjentce, gdy złoży ona takie żądanie (art. 31 ust. 3 u.z.l.). Z kolei w sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji.
„Zakres danych przekazywanych pacjentowi może być uwarunkowany stanem psychicznym, wrażliwością oznaczonej osoby czy w końcu jej inteligencją oraz zdolnością percepcji. Informacja powinna być przy tym wszechstronna, ale nie przeładowana szczegółami, ukazująca istotę zabiegu, jego konsekwencje, rokowania i alternatywy. Nie ma w tej mierze żadnych elementów czy też ogniw pośrednich: zgoda jest udzielona w sposób świadomy i prawidłowy albo – jako nieobjaśniona – jest wadliwa“ (Małgorzata Serwach, „Przesłanki odpowiedzialności cywilnej lekarza za szkodę wyrządzoną pacjentowi w orzecznictwie sądów polskich“, „Prawo i Medycyna“, 4/2006). „Akceptacja ryzyka kończy się w miejscu, w którym zaczyna się wina lekarza. Przyjmuje się, że pacjent nigdy nie wyraża zgody na szkodę, która może być wynikiem zawinionego działania lub zaniechania. W wyroku z 29 października 2003 r. (OSP 2005, nr 4, poz. 54) Sąd Najwyższy stwierdził, że ryzyko, jakie bierze na siebie chory udzielają stosownej zgody, nie obejmuje pomyłki lekarza“ (M. Serwach, ibidem).
Prawo do informacji obejmuje również obowiązek zakładu opieki zdrowotnej wywieszenia karty praw pacjenta w miejscu i w sposób umożliwiający zapoznanie się z jej treścią przez osoby korzystające ze świadczeń.
Karta to zbiór przepisów z różnych źródeł, promowany przez ministra właściwego ds. zdrowia. Jest dostępna na stronach Biura Praw Pacjenta http://www.bpp.waw.pl/karta_praw_pacjenta.html .

Prawo do wyrażenia zgody lub sprzeciwu
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej art.19 ust.1 pkt3; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.32, art.33, art.34, art.35; Kodeks etyki lekarskiej art.15
Pacjentka ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie jej określonych świadczeń zdrowotnych po uzyskaniu odpowiedniej informacji. Przysługuje jej również prawo sprzeciwu wobec świadczeń. Przeprowadzenie zabiegu bez zgody pacjenta stanowi przestępstwo określone w art. 192 k.k. Przy tym istotne jest, aby była to tzw. zgoda poinformowana. Oznacza to, że zgoda pacjentki musi opierać się na pełnej, rzetelnej informacji na temat stanu jej zdrowia, proponowanych metod leczenia, przewidywanych korzyści i ewentualnych skutków ubocznych. Informacja musi być przekazana przez lekarza w sposób zrozumiały, dostosowany do możliwości zrozumienia pacjentki.

W przypadku osób małoletnich, tj. co do zasady takich, które nie ukończyły 18 roku życia, wymagana jest zgoda przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna prawnego ustanowionego przez sąd). Jeśli małoletnia pacjentka nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie z nim nie jest możliwe, zgodę na czynności medyczne wydaje sąd opiekuńczy. Podobnie, wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego w wypadku, gdy przedstawiciel ustawowy sprzeciwia się czynnościom medycznym niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia, ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia. W wypadkach niecierpiących zwłoki lekarz może pominąć procedurę sądową jeśli zwłoka groziłaby pacjentce niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.
Jeżeli pacjentka ukończyła 16 lat, konieczna jest również jej zgoda. Jeśli sprzeciwia się ona czynnościom lekarza, wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego. Podobnie, niezbędna będzie zgoda sądu, gdy pacjentka, która ukończyła 16 lat, zgadza się na świadczenie, sprzeciw natomiast zgłaszają jej przedstawiciele ustawowi (art. 32 ust. 6 u.z.l.). Ostatnie zdanie tego przepisu należy rozumieć w ten sposób, że nawet podwójny sprzeciw może być przełamany decyzją sądu (natomiast problematyczna mogła by być egzekucja takiej decyzji, na co wskazuje Teresa Dukiet-Nagórska w: „Stan wyższej konieczności w działalności lekarskiej“, „Prawo i Medycyna“, 2/2005).
Mimo pozytywnej decyzji sądu w sytuacji braku sprzeciwu pacjenta, „lekarz może, kierując się okolicznościami danego wypadku, będąc przekonany o właściwym rozeznaniu sytuacji przez pacjenta, zaniechać operacji. Zgoda sądu opiekuńczego nie stwarza dla lekarza w takiej sytuacji obowiązku przeprowadzenia zabiegu. Naruszenie normy sankcjonowanej, nakazującej lekarzowi przeprowadzenie zabiegu, będzie w takim wypadku usprawiedliwione koniecznością poszanowania prawa do samostanowienia pacjenta“ (Andrzej Zoll, „stan wyższej konieczności jako okoliczność wyłączająca przestępność czynu w praktyce lekarskiej“, „Prawo i Medycyna“, 2/2005).

Pełnoletniość i pełną zdolność do czynności prawnych może uzyskać małoletnia, nie młodsza niż 16-letnia kobieta przez zawarcie małżeństwa za zgodą sądu opiekuńczego. Tych cech nie traci się nawet w razie unieważnienia związku (art. 10 k.c. i art. 10 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego).
Nieco inaczej wygląda kwestia zgody osoby małoletniej na zabieg przerwania ciąży. Tu zgoda wymagana jest już od pacjentek, które ukończyły 13 lat (patrz „Prawo nastolatki do przerwania ciąży“).
Lekarz może jednak udzielić świadczenia zdrowotnego bez zgody pacjenta w dwóch wypadkach. Po pierwsze, jeżeli pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Po drugie, lekarz może zmienić leczenie lub zabieg wtedy, gdy w trakcie ich wykonywani wystąpią okoliczności, które należy uwzględnić, by nie doszło do utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, a niezwłoczne uzyskanie zgody pacjenta lub jego przedstawiciela prawnego jest niemożliwe.
Przypadki, w których leczenie może być podjęte wbrew woli pacjenta, określają również Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii, Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach, Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego.
Zgoda co do zasady może być udzielona ustnie, a nawet w sposób domyślny, tj. przez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się czynnościom medycznym. Jednak już operacja oraz leczenie o podwyższonym ryzyku wymaga zgody pisemnej.
Prawo do decydowania o sobie wiąże się z prawem wyboru lekarza oraz położnej.

Prawo do poufności
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej art.18, art.19a ust.1; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.40; Kodeks etyki lekarskiej art.23, art.28. Art. 23 Kodeksu cywilnego; Ustawa o ochronie danych osobowych.
Prywatność to dobro osobiste chronione już podstawowym aktem prawa prywatnego – Kodeksem cywilnym. Bardziej szczegółowa regulacja to Ustawa o ochronie danych osobowych, która za zasadniczą podstawę przetwarzania danych uznaje zgodę uprawnionego. Ustawa odnosi się wprost do danych o stanie zdrowia, zaliczając je do tzw. danych wrażliwych. Wśród przesłanek ich przetwarzania wymienia sytuację, gdy „przetwarzanie jest prowadzone w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych, zarządzania udzielaniem usług medycznych i są stworzone pełne gwarancje ochrony danych osobowych“ (art. 27 ust. 2 pkt 7). Złamanie przepisów ustawy grozi sankcjami karnymi. O interwencję można się też zwrócić do Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych, na którego ostateczne decyzje przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
Prawo do poufności to z jednej strony obowiązek ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej. Odpowiedzialność za jego dochowanie ciąży na kierowniku zakładu opieki zdrowotnej. Z drugiej strony to obowiązek lekarza zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentką a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. Nie ogranicza się to wyłącznie do danych dotyczących zdrowia. Chodzi tu o wszystkie informacje, które lekarz uzyskał w związku z udzielaniem pacjentce świadczeń. Dotyczy to również szczegółów życia intymnego. Do nieujawniania danych dotyczących pacjentki zobowiązane są również pielęgniarki i położne.
Dokumentacja medyczna co do zasady jest udostępniana wyłącznie pacjentce, osobie przez nią upoważnionej lub jej przedstawicielowi ustawowemu. Osobom trzecim (w tym instytucjom) zakład opieki zdrowotnej udostępnia dokumentację wyłącznie, gdy tak przewidują przepisy, np. jeżeli dokumentacja jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, do wykonywania kontroli i nadzoru nad świadczeniodawcami, do ustalenia uprawnień rentowych, do celów naukowych – wówczas jednak bez ujawniania danych umożliwiających identyfikację pacjentki.
Lekarz jest zwolniony z tajemnicy zawodowej wówczas, gdy jej zachowanie mogłoby stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjentki lub innych osób. Zgodna z prawem zatem będzie sytuacja, kiedy lekarz informuje o nosicielstwie wirusa HIV osoby mające bezpośredni kontakt z nosicielem i narażone na zakażenie. Niezależnie od powyższego wyjątku, lekarz może przekazywać informacje niezbędne dla celów naukowych lub dydaktycznych. Zgodne z prawem więc pozostaje udostępnianie informacji o stanie zdrowia pacjenta studentom, stażystom, ośrodkom badawczym. Lekarz może też powierzać informacje innemu lekarzowi w związku z kontynuacją leczenia. Przekazuje on również informacje dotyczące pacjentki jeśli badanie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych instytucji. Lekarzowi nie wolno przekazywać do publicznej informacji danych osobowych pacjentki.
Poufność nie tylko należy do podstawowych praw pacjenta, jest też czynnikiem wpływającym na skuteczność leczenia. Lekarz powinien znać ważne dla procesu leczenia fakty dotyczące swoich pacjentów i ich rodzin po to, by dobrać właściwą terapię. Aby mieć dostęp do tych informacji, musi pozyskać zaufanie osób korzystających z jego porad. Podstawą zaś tego zaufania jest gwarancja, że poufne informacje nie zostaną nikomu przekazane. Dotyczy to również sytuacji, w których motywem ich ujawnienia byłoby dobro osoby zainteresowanej i w tym wypadku lekarz musi uzyskać jej zgodę na udostępnienie informacji osobom trzecim.
Zaufanie do lekarza i jego dyskrecji ma szczególne znaczenie dla kobiet korzystających z usług lekarzy ginekologów, zwłaszcza w małych miejscowościach. Podczas tych wizyt lekarz w naturalny sposób uzyskuje informacje dotyczące prywatnego życia pacjentki. Często nie uświadamia sobie, jakim przeżyciem dla dziewcząt i kobiet jest powierzenie ich komuś obcemu. Ryzyko, że tajemnica lekarska nie zostanie dochowana, może powstrzymywać pacjentki od wizyty u lekarza bądź też zmuszać je poszukiwania dostępu doświadczeń poza miejscem swojego zamieszkania. Nieprzestrzeganie zatem prawa do poufności może ograniczać dostęp doświadczeń zdrowotnych bądź też podrażać ich koszt dla pacjentki.

Prawo do poszanowania intymności i godności
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej art.19 ust.1 pkt 4; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.36; Kodeks etyki lekarskiej art. 3, art.12
Pacjentka ma prawo do poszanowania jej intymności i godności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych. Konsekwentnie, przy wykonywaniu badań lub innych czynności medycznych może uczestniczyć tylko niezbędny, ze względu na rodzaj świadczenia, personel medyczny i ewentualnie osoba bliska pacjentce. Dlatego też niedopuszczalne są sytuacje, kiedy przy porodzie obecne są osoby postronne nie uczestniczące w procedurze. Prawo pacjentki do poszanowania intymności jest naruszane również wówczas, gdy w czasie badania ginekologicznego, wykonywania USG piersi, badania palpacyjnego piersi do gabinetu zagląda pielęgniarka lub rejestratorka. Obowiązek zadbania o to, aby personel medyczny nie naruszał godności pacjentek ciąży na lekarzu.
Wyjątek dotyczy klinik i szpitali akademii medycznych, medycznych jednostek badawczo-rozwojowych i innych jednostek uprawnionych do kształcenia studentów, lekarzy oraz innego personelu medycznego. Jeśli pacjentka korzysta z usług tego rodzaju placówki, w badaniach oraz przy innych świadczeniach mogą uczestniczyć osoby przechodzące szkolenie, pod warunkiem jednak, że nie chodzi o demonstrację o wyłącznie dydaktycznym charakterze. Wówczas bowiem konieczne jest uzyskanie zgody pacjentki.

Prawo do dodatkowej opieki
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej ań.19 ust.3 pkt l
W zakładach opieki zdrowotnej przeznaczonych dla osób wymagających całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych pacjent ma również prawo do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej. Zakład powinien również zapewnić pacjentowi możliwość kontaktu osobistego, telefonicznego lub korespondencyjnego z osobami z zewnątrz. Koszty realizacji tych uprawnień nie mogą jednak obciążać zakładu opieki zdrowotnej.
Uprawnienie to obejmuje opiekę nad kobietąw połogu. Opieka taka może być sprawowana przez męża, inną osobę bliską lub wynajętą pielęgniarkę. W przypadku trudnych porodów, porodów z komplikacjami bądź zakończonych cesarskim cięciem, pomoc taka będzie miała zasadnicze znaczenie dla samopoczucia pacjentki oraz budowania jej relacji z dzieckiem.
Prawo pacjenta do kontaktu osobistego z osobami z zewnątrz, w tym do sprawowania opieki przez inne osoby, może zostać ograniczone przez kierownika zakładu opieki zdrowotnej lub upoważnionego lekarza tyko w wypadku zagrożenia epidemiologicznego lub ze względu na warunki przebywania w szpitalu innych chorych. Drugi z wymienionych powodów może obejmować sytuację, w której np. dodatkowa opieka nocna nad pacjentką będzie utrudniona z uwagi na trudne warunki lokalowe. Przepis ten jednak powinien być stosowany z dużą ostrożnością tak, aby prawo do dodatkowej opieki mogło być realizowane w praktyce.

ŚWIADCZENIA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO

Kto jest uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej?
Podstawa prawna: Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych art. 66, art. 75
Do świadczeń opieki zdrowotnej uprawnione są osoby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, obowiązkowym lub dobrowolnym.
Obowiązkowemu ubezpieczeniu podlegają osoby wykonujące pracę zarobkową na podstawie stosunku pracy, umowy agencyjnej, zlecenia, kontraktu menedżerskiego jak również osoby prowadzące działalność gospodarczą oraz rolnicy wraz z członkami ich rodzin. Obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, a tym samym prawem do świadczeń opieki zdrowotnej, uprawnione są również następujące osoby niezatrudnione:

•              Bezrobotni; do ubezpieczenia zdrowotnego zgłasza ich właściwy powiatowy urząd pracy;
•              Osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne; do ubezpieczenia zdrowotnego zgłasza je ZUS.
•              Analogicznie do ubezpieczenia zdrowotnego zgłasza ZUS osoby, które nie pobierają zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego w związku z tym, że nie przysługiwał im zasiłek dla bezrobotnych. Jednak taka osoba podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu tylko wówczas, gdy brak prawa do zasiłku wynikał z jednej z następujących przyczyn:

°               w okresie 6 miesięcy przed zarejestrowaniem w urzędzie pracy osoba ta rozwiązała stosunek pracy za wypowiedzeniem albo na mocy porozumienia stron;
°               w okresie 6 miesięcy przed zarejestrowaniem się w urzędzie pracy spowodowała rozwiązanie ze swej winy stosunku pracy bez wypowiedzenia;
°               otrzymała przewidziane w szczególnych przepisach świadczenie w postaci jednorazowej odprawy socjalnej, zasiłkowej, pieniężnej po zasiłku socjalnym, jednorazowej odprawy warunkowej lub pieniężnej bezwarunkowej;
°               otrzymała odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia umowy o pracę.
•              Osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej; zgłoszenia dokonuje ośrodek pomocy społecznej;
•              Osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka; zgłoszenia dokonuje wójt, burmistrz lub prezydent miasta;
•              Bezdomni wychodzący z bezdomności; zgłoszenia dokonuje ośrodek pomocy społecznej realizujący indywidualny program wychodzenia z bezdomności;
•               Uchodźcy objęci indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej; zgłoszenia dokonuje powiatowe centrum pomocy rodzinie realizujące indywidualny program integracji;
•              Osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego; zgłoszenia dokonuje ośrodek pomocy społecznej realizujący indywidualny program zatrudnienia socjalnego;
•              Osoby korzystające z urlopu wychowawczego; zgłoszenia dokonuje pracodawca albo rolnicza spółdzielnia produkcyjna.

Aby uzyskać dokument potwierdzający prawo do świadczeń zdrowotnych wymienione osoby zgłaszają się do wskazanych instytucji oraz organów. Instytucje te i organy mają obowiązek zgłaszać do ubezpieczenia wymienione osoby, o ile nie podlegają one obowiązkowi ubezpieczenia z innych tytułów.Osoby niepodlegające ubezpieczeniu obowiązkowemu, aby mogły korzystać ze usług publicznej służby zdrowia, muszą wykupić ubezpieczenie dobrowolne.

Czy nie mając ubezpieczenia zdrowotnego można korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej?
Bez względu na brak ubezpieczenia zdrowotnego ze świadczeń opieki zdrowotnej mogą korzystać pacjentki, które:

1)             nie ukończyły 18. roku życia,
2)             są w okresie ciąży, porodu i połogu (art. 13 ust. 1. u.ś.o.z).
Wyjątkiem są również absolwenci szkół średnich i wyższych. Zachowują oni prawo do opieki medycznej w okresie 4 miesięcy od zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów lub studentów (art. 67 ust. 5 u.ś.o.z.).

Jak w Polsce prawo reguluje korzystanie z antykoncepcji i poradnictwa antykoncepcyjnego?
Podstawa prawna: Ustawa o planowaniu rodziny i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (u.p.r); Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich (rozp.r.l.); Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (u.ś.o.z.)
Organy administracji rządowej oraz samorządu terytorialnego, są zobowiązane w zakresie swoich kompetencji zapewnić obywatelom swobodny dostęp do metod i środków służących dla świadomej prokreacji (art. 2 ust. 2 u.p.r.). Prawo to obejmuje dostęp do poradnictwa antykoncepcyjnego oraz środków antykoncepcyjnych.
Spośród antykoncepcyjnych środków doustnych refundowane są jedynie te, które jednocześnie pełnią funkcje lecznicze. Ich działanie antykoncepcyjne należy do funkcji drugorzędnych. Są to leki starej generacji. Nowoczesne środki hormonalne przeznaczone wyłącznie do regulacji płodności nie zostały objęte refundacją. Nie są również refundowane domaciczne wkładki antykoncepcyjne (tzw. spirale domaciczne), ani też antykoncepcja po stosunku (obecnie jedynymi zarejestrowanymi środkami są: Postinor Duo i Escapelle).
Wszystkie hormonalne środki antykoncepcyjne wydawane są na receptę. Receptę na środki refundowane może wystawić lekarz prowadzący prywatną praktykę, o ile zawarł z oddziałem wojewódzkim NFZ umowę upoważniającą go do wystawiania takich recept. Lekarz jednorazowo może przepisać pacjentce maksymalnie ilość niezbędną do sześciomiesięcznego stosowania (§8 pkt l ppkt d rozp.r.l.). Receptę można zrealizować w terminie nieprzekraczającym 30 dni od daty jej wystawienia (§18 pktl. rozp.r.l.).
Proponując indywidualnie środek antykoncepcyjny lekarz powinien brać pod uwagę wyłącznie stan zdrowia pacjentki oraz wskazania i przeciwwskazania do jego stosowania. Niedopuszczalna jest odmowa przepisania danego środka motywowana „ogólną szkodliwością“. Dostępne w aptekach środki antykoncepcyjne po przejściu testów i badań zostały zarejestrowane i dopuszczone do użytku na terenie RP.

Czy w aptece jest dostępny każdy środek antykoncepcyjny i czy aptekarz może odmówić sprzedaży?
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 września 2001 r. prawo farmaceutyczne (u.p.f.)
Apteki są zobowiązane do posiadania na stanie produktów leczniczych (hormonalnej antykoncepcji doustnej, w tym antykoncepcji dzień-po, plastrów antykoncepcyjnych) i wyrobów medycznych (prezerwatyw, spirali domacicznych) w ilości i asortymencie niezbędnym do zaspokojenia potrzeb zdrowotnych miejscowej ludności (art. 95 ust. 1. u.p.f.). Apteki zatem mają obowiązek utrzymywania w ciągłej sprzedaży różnego rodzaju środków antykoncepcyjnych. W szczególności kierownicy aptek mają obowiązek zapewnić dostępność środków refundowanych. W przypadku braku poszukiwanego produktu leczniczego kierownik apteki powinien zapewnić jego sprowadzenie w terminie uzgodnionym z pacjentem (art.95 ust.3. u.p.f.).
Na pracownikach aptek ciąży także obowiązek udzielania informacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych (art. 86 ust. 2 pkt 4 u.p.f.) Farmaceuta nie ma prawa odmówić klientce sprzedaży środka antykoncepcyjnego w oparciu o tzw. klauzulę sumienia (patrz punkt VII. „Klauzula sumienia“). Podobnie właścicielowi apteki nie wolno wycofywać z asortymentu środków, stosowaniu których sprzeciwia się jego światopogląd.

Czy w Polsce można wykonać legalnie sterylizację?
W polskim prawie nie ma regulacji, która wprost odnosi się do zabiegów sterylizacji. W szczególności sterylizacja nie została przewidziana w ustawodawstwie jako metoda kontroli płodności. Wobec takiego stanu rzeczy dominuje pogląd, że zabieg przeprowadzony za zgodą pacjentki jako trwała metoda antykoncepcyjna stanowi przestępstwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci pozbawienia człowieka zdolności płodzenia (art. 156 k.k.). Kontrowersje wokół aktualnego stanu prawnego powodują że w praktyce sterylizacja na życzenia, traktowana jako trwała metoda zapobiegania ciąży, nie jest dostępna.
Powyższa wykładnia budzi jednak poważne wątpliwości. Celem normy zawartej w art. 156 k.k. jest ochrona osoby przed działaniami, które powodują drastyczne pogorszenie jakości jej życia. Kodeks karny we wskazanym przepisie karze bowiem za „pozbawienie człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia“ oraz za spowodowanie „innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej albo znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała“. Tymczasem zabiegi sterylizacji antykoncepcyjnej przeprowadza się po to, aby wyeliminować stres związany z ryzykiem pojawienia się nieplanowanej ciąży, umożliwić jednostce możliwość realizacji planów rodzinnych, zawodowych w poczuciu bezpieczeństwa.
Legalna pozostaje sterylizacja przeprowadzana w celu leczniczym, np. wówczas, gdy ciąża lub poród wiązałyby się z zagrożeniami zdrowotnymi dla kobiety. Zastrzeżenia co do legalności sterylizacji w innych sytuacjach biorą się ze zbyt wąskiego pojmowania „celu leczniczego“ i choroby, wobec której realizuje się czynności o charakterze profilaktycznym, terapeutycznym i diagnostycznym. Krytyczne stanowiska bazują raczej na gruncie zdrowia fizycznego i pomijają kwestię stanu psychicznego kobiety oraz jej pełnosprawności, tj. możliwości pełnej samorealizacji w ramach życia społecznego, pozostawania w zdrowiu – jak definiuje je Światowa Organizacja Zdrowia („stan pełnej pomyślności fizycznej, psychicznej i socjalnej, co nie polega jedynie na braku choroby i niedołęstwa“ – http://www.who.int/about/definition/en/print.html , z Konstytucji WHO, Nowy Jork, 19-22 czerwca 1946 r.).
Wobec tego stwierdzić można, że zabieg sterylizacji antykoncepcyjnej – jako procedura w istocie skutkująca poprawą jakości życia człowieka – nie godzi w dobro będące przedmiotem ochrony art. 156 k.k., pomimo że powoduje trwałe pozbawienie funkcji reprodukcyjnych. Nie można również pomijać faktu, że dostęp do tej procedury ściśle związany jest z realizacją prawa do planowania rodziny. Wówczas natomiast, gdy pacjentka nie może korzystać z innych metod antykoncepcyjnych o porównywalnej skuteczności, sterylizacja pozostaje jedyną metodą brak której powoduje niemożność korzystania z prawa do świadomej prokreacji i świadomego rodzicielstwa.
Istotnym argumentem za wykładnią na rzecz legalności sterylizacji antykoncepcyjnej są ponadto zobowiązania międzynarodowe Polski w obszarze praw człowieka. Komitety monitorujące realizację traktatów praw człowieka w ramach ONZ wielokrotnie zajmowały stanowisko w tej sprawie. Komitet Praw Człowieka w Uwagach ogólnych nr 28, Równość mężczyzn i kobiet, stwierdza, że bariery prawne dot. sterylizacji, takie jak zgoda męża, wymóg posiadania określonej liczby dzieci, wymóg osiągnięcia określonego wieku, dyskryminują kobiety w realizacji ich prawa do prywatności. Podobnie Komitet ds. Likwidacji Wszelkich Form Dyskryminacji Kobiet wielokrotnie rekomendował zniesienie przeszkód natury prawnej w dostępie do usług planowania rodziny (patrz uwagi końcowe w sprawie raportu okresowego Kongo 01/02/2000, U.N. Doc. A/55/38, pkt 228) oraz apelował o takie rozwiązania prawne, zgodnie z którymi sterylizacja będzie procedurą legalną i dostępną (patrz Uwagi końcowe do raportu okresowego Chile 09/07/99, UN Doc.A/54/38, pkt 228; Uwagi końcowe do raportu okresowego Indonezji 14/05/98, UN Doc. A/53/38, pkt 284).

Jakie świadczenia medyczne przysługują w czasie ciąży i połogu?
Podstawa prawna: Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (u.ś.o.z.); Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane (rozp.ś.o.z.)
Ciężarnym przysługują bezpłatnie zarówno wizyty lekarskie, jak też wszystkie badania diagnostyczne, które lekarz z poradni mającej umowę z NFZ uzna za konieczne. Jeśli zajdzie konieczność wykonania badań, których nie można wykonać ambulatoryjnie, lekarz wystawia skierowanie do szpitala. Natomiast koszty wszystkich badań zleconych przez lekarza, w gabinecie, przychodni czy spółdzielni lekarskiej, które nie mają umowy z NFZ, pacjentka musi ponieść samodzielnie.
Przy tym pacjentkom nieobjętym ubezpieczeniem zdrowotnym przysługują – w okresie ciąży, porodu i połogu – świadczenia opieki zdrowotnej na takich samych zasadach jak osobom ubezpieczonym. Są one finansowane bezpośrednio z budżetu państwa. Pacjentkom wówczas wydaje się leki, wyroby medyczne i środki pomocnicze bezpłatnie, o ile są one związane z ciążą, porodem i połogiem (art. 13 u.ś.o.z.). W okresie ciąży i połogu kobiety mają również prawo do dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych. Dla tych pacjentek są to świadczenia gwarantowane (art. 31 ust. 3).
Świadczenia profilaktyczne dla kobiet w ciąży obejmują: badania ogólne, badanie ginekologiczne we wziernikach oraz przez pochwę i brzuch, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, poradnictwo z zakresu zdrowego stylu życia, a od 21 tygodnia ciąży także w zakresie przygotowania do porodu i karmienia piersią. Prócz tego w kolejnych tygodniach ciąży kobietom przysługują następujące świadczenia oraz badania diagnostyczne:

Do 10 tyg. Ciąży
•              Ocena pH wydzieliny pochwowej
•              Ocena wydzieliny pochwowej (test z KOH)
•              Badanie cytologiczne
•              Badanie piersi
•              Ocena ryzyka ciążowego (ocena ta obejmuje również ryzyko wystąpienia wad rozwojowych lub genetycznych płodu, w tym wad stanowiących podstawę do usunięcia ciąży; jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wystąpienia tego rodzaju nieprawidłowości, lekarz ma obowiązek udzielić pacjentce stosownej informacji)
•              Grupa krwi i Rh (jeżeli nie wykonano przed ciążą)
•              Przeciwciała odpornościowe (Odczyn Coombsa)
•              Morfologia krwi
•              Badanie ogólne moczu
•              Badanie poziomu glukozy we krwi na czczo
•              VDRL badanie na obecność kiły
•              Przeciwciała anty-HIV (u kobiet w okresie ciąży z podwyższonym ryzykiem po uprzednim uzyskaniu zgody – z poradą przed pobraniem krwi i po uzyskaniu wyniku) oraz oznaczenie przeciwciał anty-HIV u partnera ciężarnej po uprzednim uzyskaniu zgody
•              Konsultacja lekarza dentysty

11-14 tydz. Ciąży
•              Pomiar masy ciała
•              Ocena ryzyka ciążowego
•              Badanie USG

15-20 tydz. Ciąży
•              Ocena pH wydzieliny pochwowej
•               Pomiar masy ciała
•              Ocena ryzyka ciążowego
•               Morfologia krwi
•              Badanie ogólne moczu
•              Przeciwciała anty-Rh u kobiet z Rh (-)

21-26 tydz. Ciąży
•              Badanie położnicze zewnętrzne (w tym ocena wysokości dna macicy)
•              Ocena czynności serca płodu
•              Pomiar masy ciała
•               Ocena ryzyka ciążowego
•              Badanie poziomu glukozy we krwi 1 godz. po doustnym podaniu 50 g glukozy
•              Badanie USG

27-32 tydz. Ciąży
•              Ocena pH wydzieliny pochwowej
•              Ocena czynności serca płodu
•              Pomiar masy ciała
•              Ocena ryzyka ciążowego
•              Morfologia krwi
•              Badanie ogólne moczu
•              Przeciwciała odpornościowe
•               Badanie poziomu glukozy we krwi na czczo i 2 godz. po podaniu doustnym 75 g glukozy (w przypadku nieprawidłowego testu z 50 g glukozy). W przypadku występowania wskazań – podanie globuliny anty-D (28-30 tydz. ciąży)

33-37 tydz. Ciąży
•              Badanie położnicze zewnętrzne (w tym ocena wysokości dna macicy)
•              Ocena wymiarów miednicy
•              Ocena pH wydzieliny pochwowej
•              Ocena czynności serca płodu
•              Badanie piersi
•              Pomiar masy ciała
•              Ocena ruchliwości płodu
•              Ocena ryzyka ciążowego
•              W przypadku opieki sprawowanej przez położną podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – obowiązkowa konsultacja lekarza ginekologa
•               Morfologia krwi
•              Badanie ogólne moczu
•              VDRL kiła
•              Antygen HBs obecność żółtaczki typu B
•              Aminotransferazy – badanie enzymów wątrobowych
•               Przeciwciała anty-HIV (u kobiet w okresie ciąży z podwyższonym ryzykiem po uprzednim uzyskaniu zgody – z poradą przed pobraniem krwi i po uzyskaniu wyniku)
•              Badanie USG
•              Konsultacja lekarza dentysty

38-39 tydz. Ciąży
•              Badanie położnicze zewnętrzne (w tym ocena wysokości dna macicy)
•              Ocena czynności serca płodu
•              Pomiar masy ciała
•              Ocena ruchliwości płodu
•              Ocena ryzyka ciążowego
•              Badanie ogólne moczu
•              Morfologia krwi

40-41 tydz. Ciąży
•               Badanie położnicze (w tym ocena wysokości dna macicy)
•              Ocena czynności serca płodu
•              Pomiar masy ciała
•              Ocena ruchliwości płodu
•              Ocena ryzyka ciążowego
•               Badanie ogólne moczu
•               Morfologia krwi
•               Skierowanie do szpitala

W obecnym systemie służby zdrowia kobieta ma prawo wyboru szpitala, w którym chce urodzić swoje dziecko. Prawo wyboru szpitala ogranicza jednak liczba dostępnych łóżek. Porody rodzinne, oraz porody w wodzie, a także w asyście wybranej położnej co do zasady nie są objęte finansowaniem przez NFZ. Jednak praktyka w szpitalach w odniesieniu do odpłatności za poród rodzinny oraz znieczulenie jest bardzo zróżnicowana. Dlatego jeszcze w czasie ciąży warto zapoznać się z ofertą poszczególnych szpitali.
W pierwszych czterech dobach po porodzie świadczenia zdrowotne mające na uwadze zdrowie pacjentki obejmują:

•              badanie podmiotowe matki – wywiad, analiza przebiegu ciąży i porodu,
•               profilaktykę choroby krwotocznej w przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie i porodów zabiegowych,
•               podanie preparatu immunoglobulin ze względu na matkę będącą nosicielem antygenu HBs (żółtaczki typu B),
•              poradnictwo pielęgnacyjno- laktacyjne.

Po wyjściu pacjentki ze szpitala, w okresie od 1 do 6 tygodnia życia dziecka, położna wizytuje pacjentkę i jej dziecko co najmniej 4 razy. Wizyty te obejmują poradnictwo w zakresie kontroli płodności oraz samoopieki pacjentki. Ponadto położna udziela porad dotyczących pielęgnacji noworodka, karmienia piersią szczepień ochronnych, badań profilaktycznych, opieki medycznej i socjalnej. W okresie od 1 do 2 tygodnia życia wizytę patronażową składa również lekarz pediatra. Zdarza się, że pacjentki są wzywane na wizytę patronażową do przychodni. Jednak praktyka taka, choć z punktu widzenia przychodni ekonomiczna i wygodna z powodów organizacyjnych, narusza przepisy.

Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznej inseminacji?
Zabieg sztucznej inseminacji „nasieniem męża lub dawcy“, znajduje się w katalogu świadczeń szpitalnych, jako procedura Nr 5.06.00.0000715 i jest świadczeniem kontraktowanym przez NFZ i wykonywanym w placówkach służby zdrowia, mających podpisane umowy z NFZ. Pacjentka ze skierowaniem od lekarza z poradni, mającej podpisaną umowę z NFZ, musi zostać ostatecznie zakwalifikowana do tego zabiegu przez uprawnionego lekarza ze szpitala, w którym zabieg będzie wykonany. Pacjentka uprawniona do świadczeń w ramach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ma prawo wyboru szpitala, w którym chce się leczyć, spośród szpitali, które zawarły umowę z NFZ. W ramach hospitalizacji szpital zobowiązany jest bezpłatnie wykonać pacjentce wszystkie konieczne badania diagnostyczne.

Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznego zapłodnienia in vitro?
Świadczenie zdrowotne – sztuczne zapłodnienie in vitro, nie jest wymienione w katalogu świadczeń szpitalnych, który stanowi podstawę umowną do rozliczeń finansowych pomiędzy szpitalami a NFZ. Jednocześnie jednak procedura in vitro nie została objęta wykazem świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych (patrz Załącznik do u.ś.o.z.). Mimo to w praktyce NFZ nie pokrywa kosztów związanych ani z zabiegiem ani też kosztów terapii hormonalnej towarzyszącej zabiegowi. Wątpliwości dotyczące finansowania zabiegów in vitro prawdopodobnie zostaną w niedalekiej przyszłości rozstrzygnięte. We wrześniu 2006 Wojewódzki Sąd Administracyjny uchylił decyzję NFZ odmowną w sprawie zwrotu kosztów leczenia bezpłodności tą metodą. Na złożenie skargi do WSA zdecydowało się małżeństwo, które koszty leczenie pokryło we własnym zakresie, a następnie wystąpiło do NFZ o ich zwrot. Sąd nie przyjął argumentów NFZ, że metoda in vitro nie leczy bezpłodności, a jest jedynie sposobem na ominięcie problemów zdrowotnych, które uniemożliwiają urodzenie dziecka. NFZ wyjaśniał, że procedura nie jest tzw. świadczeniem medycznym i w związku z tym Fundusz nie może refundować kosztów. Sprawa została przekazana do ponownego rozpoznania.

Jakie świadczenia przysługują w zakresie profilaktyki i  diagnostyki chorób nowotworowych?
Podstawa prawna: Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (u.ś.o.z.); Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane (rozp.ś.o.z.); Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 9 lutego 2007 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz.U.2007.31.203)].
Poniżej opisany zakres świadczeń profilaktycznych i diagnostycznych mogą rozszerzać tzw. programy zdrowotne. W ramach programów wykonywane mogą być badania mammograficzne, USG piersi czy cytologia. Programy takie mogą być wprowadzane i finansowane przez ministrów, jednostki samorządu terytorialnego lub NFZ (art. 48 u.ś.o.z.). O aktualnie prowadzonych programach należy dowiadywać się u Rzeczników Praw Pacjenta przy regionalnych oddziałach NFZ, w wydziałach zdrowia i opieki społecznej urzędów gminnych, miejskich, powiatowych.
Poniżej opisaliśmy minimum, które przysługuje pacjentkom na zasadach ogólnych.

Profilaktyka
Świadczenia w ramach profilaktyki chorób nowotworowych narządu rodnego obejmują:
•               u kobiet w wieku powyżej 18 lat: instruktaż samobadania piersi przez kobietę (§6 pktl p-pkt2 rozp.ś.o.z.);
•               u kobiet w wieku powyżej 35 lat: badanie ginekologiczne (we wziernikach oraz przez pochwę i brzuch), badanie palpacyjne piersi badania wykonywane są w odstępach jednorocznych (§5 pktl rozp.ś.o.z.)
•               u kobiet od 30. do 59. roku życia: badanie cytologiczne szyjki macicy;w przypadku prawidłowego wyniku badania, badanie powtarza się po upływie trzech lat;
•               u kobiet powyżej 45. roku życia: badanie per rectum – co roku (§6 pkt l      p-pkt5 rozp.ś.o.z.).
Przepisy nie przewidują profilaktycznego badań USG lub mammograficznych.
Diagnostyka
Na mammografię lub badanie USG potrzebne jest skierowanie. Skierowania takie mogą wystawiać lekarze specjaliści w następujących poradniach: endokrynologicznej, endokrynologiczno-ginekologicznej, leczenia niepłodności, onkologicznej, ginekologiczno-położniczej, okresu przekwitania, chirurgii ogólnej, chirurgii endokrynologicznej, chirurgii onkologicznej.

Jakie świadczenia zdrowotne przysługujące osobom zakażonym wirusem HIV/chorym na AIDS
Osoby zakażone wirusem HIV korzystają ze świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach przewidzianych dla pozostałych świadczeniobiorców. Wyjątek dotyczy skierowań dotyczących ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych. Skierowanie takie nie jest wymagane od osób zakażonych wirusem HIV. Natomiast leczenie antyretrowirusowe odbywa się w ramach Krajowego Programu prowadzonego przez Krajowe Centrum ds. AIDS, agendę Ministra Zdrowia. Niezbędne jest skierowanie lekarza z kliniki chorób zakaźnych. Kliniki takie funkcjonują przy ośrodkach akademickich. Skierowanie przesyłane jest do Centrum i tu podlega ocenie, czy dany pacjent spełnia warunki przewidziane w Programie. Leczenie antyretrowirusowe przysługuje także kobietom ciężarnym będącym nosicielkami wirusa oraz ich dzieciom. Osoby zakwalifikowane do leczenia nie ponoszą kosztów za leki antyretrowirusowe. Szczegółowych informacji udziela Wydział Informacji przy Krajowym Centrum ds. AIDS; tel: (22) 331-77-77.

W jakiej sytuacji przysługuje prawo do przerwania ciąży? Jakie są podstawy prawne?
Podstawa prawna: Konstytucja RP; Ustawa z dnia 7 stycznia 1993 r o planowaniu rodziny ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (u.p.r); Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 stycznia 1997 r. w sprawie kwalifikacji zawodowych lekarzy uprawniających do dokonania przerwania ciąży oraz stwierdzania, że ciąża zagraża życiu lub zdrowiu kobiety lub wskazuje na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu (rozp.kz.l.)
Zgodnie z przepisami kobieta ma prawo podjąć decyzję o przerwaniu ciąży w trzech wypadkach:
•              zagrożenia dla swojego życia lub zdrowia (art. 4a ust. 1 pkt 1 u.p.r.),
•              upośledzenia płodu albo jego nieuleczalnej choroby (art. 4a ust. 1 pkt 2 u.p.r.),
•               gdy ciąża pochodzi z gwałtu lub innego przestępstwa (art. 4a ust. 1 pkt 3 u.p.r.).

Prawo do suwerennej decyzji w tych sytuacjach wypływa z konstytucyjnego prawa do ochrony życia kobiety (art. 38 Konstytucji), ochrony jej zdrowia (art. 68), wolności (art. 31) oraz prawa do prywatności i decydowaniu o swoim życiu (art. 47).
Zgodnie z dotychczasowym orzecznictwem sądowym prawo do aborcji stanowi prawo podmiotowe kobiety i należy do dóbr osobistych jednostki (patrz wyrok S.N. z 21.11.2003, sygn. V CK 167/03; wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z 15.11.2004, sygn. I ACa 550/04 oraz wyrok S.N. z 13.10.2003, sygn. IV CK 161/05).
Zakres autonomii kobiety jest jednak ograniczony wyłącznie do wymienionych sytuacji. W 1996r. Parlament znowelizował prawo zezwalającąna przerywanie ciąży również w wypadku, gdy kobieta ciężarna znajduje się w ciężkich warunkach życiowych lub trudnej sytuacji osobistej. W maju 1997r. Trybunał Konstytucyjny orzekł, że przepis ten jest niezgodny z Konstytucją. W aktualnym stanie prawnym kobieta nie może zatem decydować o ciąży, wówczas gdy znajduje się w trudnej sytuacji finansowej lub życiowej, np. posiada już trójkę dzieci, jest samotną matką lub znajduje się w ciężkiej sytuacji mieszkaniowej.
Wojewódzkie oddziały NFZ mają obowiązek zawierać umowy ze świadczeniodawcami obejmujące przerwanie ciąży. Procedura ta jest kontraktować pod nazwą „indukcja poronienia lub porodu razem z porodem (zgodnie z Ustawą)“

Prawo do przerwania ciąży stanowiącej zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety
Jeżeli ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety (art. 4a ust. 1 pkt 1 u.p.r.), prawo wyłącznie kobiecie pozostawia decyzję co do dalszych losów ciąży. Ponieważ zagrożenie dotyczy dóbr człowieka najwyżej cenionych we wszystkich systemach prawnych życia i zdrowia – wyłącznie osoba dysponująca tymi dobrami może istniejące ryzyko podjąć lub nie.
Rola lekarza ogranicza się wówczas po pierwsze do stwierdzenia zagrożenia. Dokonuje go lekarz posiadający tytuł specjalisty w zakresie medycyny właściwej ze względu na rodzaj choroby kobiety ciężarnej (§2 pktl rozp.k.z.l.). Przepisy wymagają jednocześnie, aby był to inny lekarz niż dokonujący przerwania ciąży. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy ciąża zagraża bezpośrednio życiu kobiety. Wówczas ten sam lekarz może stwierdzić występowanie zagrożenia, a następnie dokonać aborcji (art. 4a ust. 5 u.p.r.). Zaznaczyć trzeba, że ustawodawca celowo rozdzielił funkcję orzeczniczą i wykonawczą. Rozdzielenie to w praktyce chroni interesy pacjentki. Lekarz do którego kobieta zgłasza się ze skierowaniem na aborcję stwierdzającym zagrożenie dla jej zdrowia lub życia, nie może kwestionować treści zaświadczenia, w szczególności rozpoznania oraz oceny ryzyka dla zdrowia pacjentki. Tak więc lekarzowi nie wolno weryfikować negatywnie treści skierowania, nie wolno mu odmówić świadczenia z tego powodu, że stan zdrowia pacjentki ocenia odmiennie niż lekarz wystawiający skierowanie. Do działań bezprawnych zaliczyć należy również nanoszenie przez lekarza jakichkolwiek adnotacji na skierowaniu lub przekreśleń, które mogąskierowanie to niweczyć (patrz cz. III Ochrona prawne, Postępowanie karne).
Po drugie, zadaniem lekarza jest dostarczenie pacjentce informacji o stanie jej zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu (art. 31 ust. 1 u.z.l.). Informacja powinna być pełna, co oznacza, że obowiązkiem lekarza jest skierowanie pacjentki na wszystkie konieczne badania, również te, które mogłyby skłonić ją do decyzji o przerwaniu ciąży. Bezprawne są próby ingerowania w decyzję pacjentki poprzez odmowę skierowania lub przeprowadzenia badań diagnostycznych lub konsultacji specjalistycznych. Jest to suwerenna decyzja pacjentki (patrz Część III „Ochrona prawna“).
Przepisy Ustawy o planowaniu rodziny nie precyzują jakie zagrożenia zdrowotne uprawniają do samodzielnej decyzji. Nie ma katalogu chorób, które uzasadniają z medycznego punktu widzenia przerwanie ciąży. Formuła ma charakter otwarty, co powinno chronić pacjentkę przed zawężaniem kręgu sytuacji ryzykownych dla jej zdrowia lub życia. W praktyce jednak brak większej precyzji otwiera pole do uzurpowania sobie przez lekarzy prawa do oceny, czy konkretne schorzenie jest wystarczająco poważne. Przepisy tymczasem nie stawiają wymogu, aby uszczerbek na zdrowiu, który może być wynikiem ciąży, miał charakter ciężki. To pacjentka decyduje, czy jest w stanie ponieść i żyć z danym uszczerbkiem, czy też nie. Ustawa również nie mówi nic o prawdopodobieństwie wystąpienia zagrożenia. W szczególności przepisy nie uzależniają prawa kobiety do przerwania ciąży od wysokiego prawdopodobieństwa. Każde realnie występujące prawdopodobieństwo uprawnia kobietę do podjęcia decyzji.
Ochrona życia i zdrowia kobiety przewidziana w art. 4a ust. 1 pkt 1 u.p.r. obejmuje również zdrowie psychiczne. Tak więc kobieta będzie uprawniona do podjęcia decyzji o aborcji nie tylko w wypadku zagrożenia dla jej zdrowia fizycznego lecz również w wypadku, gdy ciąża rodzi ryzyko dla zdrowia psychicznego, np. depresji. W szczególnych sytuacjach przyjmować jednak należy, że ciąża stanowi nie tylko zagrożenie dla zdrowia psychicznego kobiety, lecz ryzyko dla jej życia. O takim ryzyku należy mówić w wypadku prób suicydalnych podejmowanych przez nastolatkę podczas ciąży. Prawo do życia nie może być interpretowane w sposób zawężający.
Ustawodawca nie ograniczył prawa wyboru kobiety żadnym terminem. Kobieta do końca ciąży może, gdyby zaszły okoliczności zagrażające jej życiu lub zdrowiu, podjąć decyzję o jej przerwaniu. W takim uregulowaniu znajduje odzwierciedlenie ocena etyczna ustawodawcy, który wobec konfliktu dwóch dóbr: życia lub zdrowia kobiety oraz życia płodu, nie tylko na pierwszym miejscu stawia życie kobiety, lecz również jej zdrowie.
Postępowanie lekarza mające na celu ograniczenie prawa kobiety do aborcji oprócz odpowiedzialności cywilnej może skutkować odpowiedzialnością karną. Odpowiedzialność taka zaktualizuje się, jeśli kobieta zmuszona do donoszenia ciąży i porodu dozna ciężkiego rozstroju zdrowia lub ciężkiego uszkodzenia ciała, np. wówczas gdy kobieta w wyniku ciąży lub porodu straci wzrok. Analogicznie odpowiedzialność lekarza może mieć miejsce w wypadku, gdy następstwem odmowy przeprowadzenia badania diagnostycznego będzie śmierć pacjentki (patrz Część III „Ochrona prawna“).

Prawo do przerwania ciąży obarczonej wadami rozwojowymi lub genetycznymi płodu
Kobieta ma prawo zadecydować o kontynuowaniu lub przerwaniu ciąży w sytuacji, gdy badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu (art. 4a ust. 1 pkt 2 u.p.r.). Przy czym, jak wynika z orzecznictwa Sądu Najwyższego, „nie musi (...) istnieć całkowita pewność upośledzenia płodu, wystarczy duże prawdopodobieństwo, które może wynikać także z innych przesłanek medycznych niż wyniki badań prenatalnych (wyrok S.N. z 13.10.2005, sygn. IV CK 161/05, OSP 2006/6/71)
W tym wypadku jednak przerwanie ciąży jest dopuszczalne do chwili osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej. Za taki moment przyjmuje się w aktualnym stanie wiedzy medycznej 22 tydzień (por. jednak wyrok Sądu Najwyższego z 13 października 2005 r.,sygnatura akt IV CK 161/05, OSP 2006, nr 6, poz. 71, w którym na podstawie opinii biegłych rozważano aż 24 tydzień). Wady płodu zdiagnozowane po tej dacie nie stanowią podstawy do żądania przeprowadzenia aborcji.
Przy niektórych wadach płód nigdy nie osiągnie zdolności do samodzielnego życia, np. przy bezmózgowiu lub braku innych organów niezbędnych dożycia. Wówczas kobieta ma prawo do podjęcia decyzji o usunięciu ciąży w każdym wypadku wykrycia wady, niezależnie od tego, w którym tygodniu to nastąpiło.
Wystąpienie okoliczności wskazujących na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu stwierdza lekarz. Jeśli płód jest dotknięty wadą genetyczną orzeka o niej – na podstawie badań genetycznych – lekarz posiadający tytuł specjalisty. Natomiast o wadzie rozwojowej płodu orzeka – na podstawie obrazowych badań USG – lekarz posiadający tytuł specjalisty w zakresie położnictwa i ginekologii (§2 pkt2 rozp.k.z.l.).
Wady płodu stwierdza inny lekarz niż dokonujący przerwania ciąży. Jeśli jednak ciąża zagraża bezpośrednio życiu kobiety, ten sam lekarz może po zdiagnozowaniu wady przeprowadzić aborcję (§2 pkt2 rozp.k.z.l.). Wobec faktu, że ustawodawca celowo rozdzielił funkcję orzeczniczą oraz wykonawczą jako bezprawne co do zasady należy oceniać zachowanie lekarza mającego przeprowadzić zabieg przerwania ciąży, które polega na kwestionowaniu treści zaświadczenia (np. umieszczanie własnych adnotacji, uwag, skreśleń na skierowaniu).

Prawo do przerwania ciąży pochodzącej z czynu zabronionego
Kobieta ma prawo przerwać ciążę wówczas, gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego (art. 4a ust. 1 pkt 3 u.p.r.). Chodzi tu nie tylko o przestępstwo zgwałcenia (art. 197 k.k.). W tym miejscu podkreślić należy, że przestępstwo zgwałcenia obejmuje również wypadki tzw. gwałtu małżeńskiego. Wówczas zatem kobieta również dysponuje prawem do podjęcia decyzji o kontynuowaniu lub przerwaniu ciąży. Kobieta ma prawo zadecydować w każdym wypadku, gdy do zapłodnienia dochodzi w wyniku jednego z czynów określonych w Kodeksie karnym. Należą do nich:
•              kazirodztwo (art. 201 k.k.);
•              czynność seksualna z osobą bezradną lub niepoczytalną (art. 198 k.k.);
•              czynność seksualna z dzieckiem, które nie ukończyło lat 15, tzw. czyn lubieżny (art. 200 k.k.); jeśli w ciążę zachodzi dziewczynka przed ukończeniem 15 roku życia, zawsze taka ciąża jest wynikiem czynu zabronionego; nie ma przy tym znaczenia, czy do zbliżenia doszło za obopólną zgodą czy nie;
•              nadużycie stosunku zależności (np. molestowanie seksualne w miejscu pracy) (art. 203 k.k.);
•              zmuszanie do prostytucji (art. 203 k.k.);
•               handel ludźmi w celu uprawiania prostytucji za granicą (art. 204 §4 k.k.).
Uzasadnione podejrzenie, że ciąża wynika z czynu zabronionego stwierdza prokurator. Wystawia on zaświadczenie, z którym kobieta udaje się do szpitala.
Ustawa o planowaniu rodziny (...) przewiduje jednak 12-tygodniowy termin od poczęcia, w którym dopuszcza przerwanie ciąży powstałej w powyższych okolicznościach. Po jego upływie nie jest możliwe przerwanie ciąży. Oznacza to, że kobieta dysponuje jedynie 12 tygodniami, w ciągu których musi podjąć decyzję i uzyskać wymagane zaświadczenia (zaświadczenie prokuratora, a w wypadku małoletnich dodatkowo w grę wchodzić może zgoda sądu rodzinnego).

Zaświadczenie prokuratora
Prokurator w zaświadczeniu stwierdza“ uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego“ (art. 4a ust. 5 w związku z art. 4a ust. 1 pkt 3 u.p.r.). Ustawa zatem nie wymaga, aby prokurator ze stanowczością potwierdził fakt zaistnienia przestępstwa, ani też by ze stanowczością zaświadczył, że ciąża powstała w rezultacie jego popełnienia. Prokurator potwierdza jedynie uzasadnione podejrzenie, że okoliczności te miały miejsce. Zaświadczenie zatem nie stwierdza faktów, a jedynie ich prawdopodobieństwo. Nieuzasadnione jest zatem odwlekanie wydania zaświadczenia do momentu zgromadzenia dowodów prowadzących do pewności. Prokurator ma obowiązek wydać zaświadczenie już w momencie, kiedy dysponuje dowodami uzasadniającymi samo podejrzenie. W przeciwnym razie prokurator bezzasadnie ogranicza, a czasem prowadzi do pozbawienia kobiety dostępu do legalnej aborcji.
Najkorzystniej wygląda sytuacja kobiety wówczas, gdy ta bezpośrednio po przestępstwie zgłasza jego popełnienie organom ścigania. Wczesne zawiadomienie umożliwia prokuratorowi zebranie innych, oprócz zeznania pokrzywdzonej, dowodów, w tym wykonanie obdukcji, pobranie nasienia sprawcy z ubrania, ciała pokrzywdzonej lub miejsca zdarzenia. Jeśli w terminie najbliższej miesiączki okaże się, że pokrzywdzona jest w ciąży, prokurator dysponując powyższymi dowodami oraz zaświadczeniem ginekologicznym określającym wiek płodu, nie będzie wahał się przed potwierdzeniem uzasadnionego podejrzenia, że ciąża powstała w wyniku przestępstwa.
|Nie zawsze jednak zebranie materiału dowodowego ponad zeznania pokrzywdzonej jest możliwe. Nie każde przestępstwo przeciwko wolności seksualnej zostaje popełnione z zastosowaniem przemocy. Przykładowo do gwałtu może dojść w wyniku groźby lub podstępu. Natomiast przestępstwo obcowania płciowego z osobą bezradną upośledzoną lub chorą umysłowo zostało zdefiniowane w Kodeksie karnym jako przestępstwo bezprzemocowe. Znamię przemocy w ogóle nie występuje w opisie czynu, co oznacza, że przestępstwo zostaje popełnione bez względu na to, czy sprawca stosował przemoc, czy nie. Podobnie jest w wypadku kazirodztwa, molestowania seksualnego oraz tzw. czynu lubieżnego. Gdy do przestępstwa dochodzi bez przemocy, obdukcja jest bezzasadna. Nie zawsze też możliwe jest odebranie zeznań świadków. Przestępstwa przeciwko wolności seksualnej najczęściej są popełniane bez świadków.
Specyfiką przestępstw przeciwko wolności seksualnej jest również wysoka tzw. ciemna liczba, t.j. liczba przestępstw nieujawnionych. Przestępstwa zgłoszone organom ścigania stanowią tu niewielki procent, przysłowiowy czubek góry lodowej, wszystkich czynów. Ciemna liczba obejmuje te wypadki, kiedy ofiara nie zdecydowała się na złożenie zawiadomienia z poczucia wstydu, strachu przed sprawcą, obawy przed upokorzeniem i cierpieniami wynikającymi z postępowania karnego, ostracyzmem społecznym (tzw. wtórna wiktymizacja). Stąd część ofiar zgłasza się do organów ścigania dopiero w chwili stwierdzenia ciąży, oczekując przede wszystkim pomocy w zapobieżeniu drastycznym konsekwencjom przestępstwa. Z badań wiktymologicznych dotyczących „ciemnej liczby“ wywodzić można wniosek, że w wielu wypadkach, gdy do zapłodnienia nie dochodzi, pokrzywdzone nie decydują się na ujawnienie czynu. Prokurator musi uwzględniać i tę specyfikę przestępstw przeciwko wolności seksualnej. Dlatego nie może odmawiać wydania zaświadczenia wyłącznie z powodu braku innych, oprócz zeznania pokrzywdzonej, dowodów.
Szczególny przypadek, kiedy związek pomiędzy przestępstwem a ciążą jest oczywisty i nie nasuwa żadnych wątpliwości, stanowi tzw. czyn lubieżny. Podejmowanie stosunków seksualnych z dziewczynką poniżej 15. roku życia jest karalne. Jeśli do prokuratury zgłasza się matka ze swoją córką 15-latką która zaszła w ciążę, nie zachodzi żadna wątpliwość, co do tego, że ciąża ta pochodzi z przestępstwa. Nie ma znaczenia, czy do obcowania doszło za zgodą dziecka, czy nie. Nie ma też znaczenia, czy sprawcąjest równolatek ciężarnej czy też osoba dorosła. Wystarczającą przesłanką wystawienia zaświadczenia przez prokuratora jest zaświadczenie ginekologa potwierdzające ciążę i jej stopień zaawansowania.

Prokurator nie ma prawa odmówić wydania zaświadczenia na tej podstawie, że aborcja jest niezgodna z jego światopoglądem . Wystawienie zaświadczenia wówczas, gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża pochodzi z przestępstwa, jest ustawowym obowiązkiem prokuratora. Odmowa lub zwłoka w jego wydaniu prowadząca do konieczności donoszenia ciąży i porodu, może wiązać się z odpowiedzialnością cywilnoprawną i karną. W takiej sytuacji kobieta zawsze powinna nalegać na udzielenie jej odmowy na piśmie.

Czy wydanie zaświadczenia jest uzależnione od wykrycia lub ukarania sprawcy?
Prawo do przerwania ciąży pochodzącej z przestępstwa nie jest uzależnione od wykrycia sprawcy, jego ujęcia ani tym bardziej skazania. Zaświadczenie wydaje prokurator jeszcze na etapie postępowania przygotowawczego, czyli zanim sprawa trafi do sądu. Może również zdarzyć się tak, że po wydaniu zaświadczenia potwierdzającego uzasadnione podejrzenie, że ciąża pochodzi z przestępstwa, prokurator zmuszony będzie umorzyć postępowanie na skutek np. niewykrycia sprawcy.

Kto może przeprowadzić zabieg przerwania ciąży?
Przerwania ciąży może dokonać wyłącznie lekarz. Przepisy wymagają aby posiadał następujące kwalifikacje:
•              pierwszy stopień specjalizacji w zakresie położnictwa i ginekologii,
•              tytuł specjalisty w zakresie położnictwa i ginekologii.
W obecności i pod kierunkiem lekarza posiadającego wymienione kwalifikacje zabieg może również wykonać lekarz odbywający szkolenie specjalizacyjne, w celu uzyskania pierwszego stopnia specjalizacji w zakresie położnictwa i ginekologii.

Czy przerwanie ciąży jest odpłatne?
Osoba uprawniona do przerwania ciąży jest uprawniona do świadczenia bezpłatnego. Aborcja co do finansowania jest takim samym świadczeniem jak inne świadczenia opieki zdrowotnej. Koszty zabiegów są pokrywane ze środków publicznych. Wprost wskazują na to przepisy u.p.r., w myśl których osobom objętym ubezpieczeniem społecznym i osobom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów do bezpłatnej opieki leczniczej przysługuje prawo do bezpłatnego przerwania ciąży w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej (art. 4b u.p.r.). Praktyczna realizacja prawa do bezpłatnych zabiegów aborcyjnych ciąży na NFZ oraz jego wojewódzkich oddziałach, które są zobowiązane zawierać kontrakty obejmujące i to świadczenie.

Czy można przerwać ciążę w prywatnym gabinecie?
Przepisy nie stoją na przeszkodzie, aby prywatne gabinety objęły swojąofertą zabiegi usuwania ciąży. Jednak jeśli do aborcji dochodzi ze względów medycznych (zagrożenie dla życia, zdrowia kobiety) lub z powodu wad płodu, aborcja musi być przeprowadzona w szpitalu (art.4a ust.3 u.p.r.). Z punktu widzenia prawa obojętny jest status własnościowy szpitala, może to być szpital prywatny.

Czy nastolatka ma prawo do przerwania ciąży?
Wąsko zakrojona autonomia kobiety w zakresie decydowania o swoim życiu osobistym zostaje jeszcze bardziej ograniczona, gdy chodzi o kobiety małoletnie, tj. te, które nie ukończyły 18 roku życia. Wówczas wymagana jest pisemna zgoda przedstawiciela ustawowego, czyli rodzica lub opieku naprawnego. W przypadku małoletniej powyżej 13 roku życia wymagana jest również jej pisemna zgoda. W przypadku małoletniej poniżej 13 roku życia wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego, a małoletnia ma prawo do wyrażenia własnej opinii.
Zgoda sądu, niezależnie od wieku kobiety będzie również wymagana, gdy przedstawicielem ustawowym jest opiekun prawny. Wynika to stąd, że opiekun zobligowany jest do uzyskania zezwolenie sądu opiekuńczego we wszelkich ważniejszych sprawach, które dotyczą osoby małoletniego (art. 156 k.r.o.).
Jeśli rodzic lub opiekun prawny sprzeciwia się przerwaniu ciąży, nastolatka będzie mogła przerwać ciążę, pod warunkiem jednak, że zgodę wyda sąd opiekuńczy.
Może się okazać, że wymóg uzyskania zgody, zwłaszcza w sytuacji sprzeciwu rodziców i konieczności skierowania sprawy do sądu, pozbawi małoletnią możliwości usunięcia ciąży. Największe ryzyko dotyczy wypadków ciąży pochodzącej z czynu zabronionego. Tu termin na przeprowadzenie aborcji wynosi 12 tygodni. Dopełnienie czynności proceduralnych związanych z uzyskiwaniem właściwych zaświadczeń – w pierwszej kolejności od prokuratora, następnie sądu opiekuńczego – może nastąpić po upływie ustawowego terminu na przerwanie ciąży.

Czy odmowa lekarza mieszcząca się w granicach wyznaczonych przez prawo może pozbawiać pacjentkę świadczenia?
Lekarz, który powołując się na klauzulę sumienia, czyni to zgodnie z Ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty, nie naraża pacjentki na ryzyko pozbawienia dostępu doświadczenia. Przepisy nakładają na niego obowiązki zabezpieczające prawo pacjentek do świadczeń. Pełne stosowanie prawa z uwzględnieniem zarówno przywileju odmowy jak i obowiązków z odmową związanych nie zamyka pacjentce drogi do aborcji, badań prenatalnych lub innych świadczeń związanych ze zdrowiem reprodukcyjnym. Niestety w Polsce utarła się praktyka wybiórczego stosowania przepisów o klauzuli sumienia. Lekarze są świadomi prawa do odmowy, niechętnie natomiast wypełniają obowiązki z nim związane. Tymczasem klauzula sumienia to „tandem“ składający się z jednej strony z uprawnienia z drugiej zaś z obowiązków. „Tandem“ ten funkcjonuje wyłącznie jako całość. Lekarzowi nie wolno korzystać z przywileju z pominięciem obowiązków. Obowiązki warunkują skorzystanie z przywileju. Praktyka przeciwna narusza prawo.

Jakie obowiązki ciążą na lekarzu odmawiającym świadczenia sprzecznego z jego światopoglądem?
•              Podstawowym warunkiem, który musi być spełniony, aby lekarz mógł odmówić świadczenia niezgodnego z jego światopoglądem jest istnienie realnego konfliktu sumienia. Częstą praktyką jest sytuacja, w której lekarz w szpitalu publicznym odmawia zabiegu ze względów etycznych, sugerując jednocześnie usługi prywatne. To oznacza, że nie dylematy natury światopoglądowej stanowią powód odmowy świadczenia. W takich okolicznościach lekarzowi nie przysługuje prawa do odmowy wykonania świadczenia na podstawie art. 39 u.z.l.
•               Obowiązek wskazania realnych możliwości uzyskania świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej. Wymóg, aby możliwości miały charakter realny oznacza, że lekarz może odesłać jedynie do takiego świadczeniodawcy (innego lekarza, szpitala, zakładu opieki zdrowotnej), co do którego wie, że przeprowadza on dane świadczenia. Przede wszystkim, że świadczeniodawca ten podpisał we właściwym zakresie kontrakt z NFZ oraz że nie podnosi wobec danego świadczenia wątpliwości natury etycznej. Lekarz korzystający z klauzuli sumienia ma zatem obowiązek udzielić informacji, kto i gdzie dane świadczenia wykona. Lekarz odmawiający jest tu gwarantem uzyskania świadczenia w innej placówce lub u innego lekarza.
                Do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 6 października 2005 w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej została wpisana zasada, że szpital, w którym wszyscy pracujący lekarze powołują się na klauzulę sumienia, musi mieć umowę z inną placówką która wykonuje dane badania czy zabiegi. Taka umowa od 1 stycznia 2006 jest warunkiem niezbędnym do podpisania umowy z NFZ (§ 8 pkt 3 Załącznika do rozp.o.w.u.).
•              Obowiązek odnotowania faktu odmowy świadczenia w dokumentacji medycznej, pisemnego uzasadnienia oraz wskazania innej placówki wykonującej dane świadczenia.
•              Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego.

Kiedy prawo nie zezwala lekarzowi odmówić świadczenia sprzecznego z jego światopoglądem?
Zagrożenie dla życia, ryzyko ciężkiego uszkodzenia ciała
Przepisy Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty przewidują, że lekarz ma bezwzględny obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej w przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Ustawodawca wychodzi tu z założenia, że życie i zdrowie człowieka są wartościami cenniejszymi niż prawo jednostki do poszanowania jej światopoglądu. Konsekwentnie, w sytuacji konfliktu tym właśnie wartościom należy przyznać pierwszeństwo. Przykładowo lekarzowi nie wolno odmówić badania diagnostycznego stwarzającego ryzyko niedono-szenia ciąży, jeżeli w wyniku braku diagnozy i leczenia, zagrożone byłoby życie kobiety.
Wypadki niecierpiące zwłoki
Podobnie lekarzowi nie wolno odmówić świadczenia sprzecznego z jego światopoglądem w wypadkach niecierpiących zwłoki. Upływ czasu ma niebagatelne znaczenie dla dostępności procedury przerwania ciąży. Przypomnijmy, że przepisy Ustawy o planowaniu rodziny przewidują terminy, po którym przerwanie ciąży nie jest możliwe. Przykładowo kobieta chcąca usunąć ciążę pochodzącą z przestępstwa, która zgłasza się do lekarza z zaświadczeniem prokuratora tuż przed upływem dwunastego tygodnia, znajduje się w sytuacji niecierpiącej zwłoki. Odmowa naraża ją na ryzyko, że w wyniku upływu terminu do dokonania aborcji zmuszona zostanie do urodzenia dziecka poczętego w wyniku np. przestępstwa zgwałcenia. Podobnie sytuacja niecierpiąca zwłoki zajdzie wówczas, gdy płód dotknięty jest wadą genetyczną a wada ta została zdiagnozowana na krótko przed osiągnięciem przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety.
Wskazać jednak należy, że w doktrynie prawniczej silnie jest również reprezentowany pogląd, iż wypadkami niecierpiącymi zwłoki są jedynie sytuacje, gdy zwłoka mogłaby powodować zagrożenie dla życia lub ciężki uszczerbek na zdrowiu.

Czy dyrektor szpitala, zakładu opieki zdrowotnej, ordynator oddziału ma prawo zadeklarować w imieniu podległej mu placówki, że nie wykonuje się w niej określonych świadczeń?
Wolność sumienia, z której wywodzi się prawo odmowy świadczenia sprzecznego ze światopoglądem lekarza, jest wolnością przysługującą wyłącznie jednostce, nie zaś instytucjom. Dlatego klauzula sumienia znajduje odniesienie wyłącznie do konkretnego lekarza w konkretnym przypadku i w żadnym razie nie może być stosowana przez całą placówkę na zasadzie sumienia zbiorowego firmowanego generalnymi deklaracjami ze strony kierownictwa zakładu. Przypomnieć w tym miejscu wypada, że świadczeniodawcy, którzy zawarli z NFZ umowy o świadczenie usług, są zobowiązani w wypadku zatrudniania lekarzy zgłaszających konflikt świadczonych przez daną placówkę usług z ich światopoglądem – do posiadania umowy z podwykonawcą zapewniającej wykonanie takich świadczeń (§8 pkt3 rozp.o.w.u.).

Czy na klauzulę sumienia może powołać się farmaceuta i odmówić wydania hormonalnych środków antykoncepcyjnych? Czy prokurator może ze względów światopoglądowych odmówić wydania zaświadczenia uprawniającego do przeprowadzenia aborcji? Czy prawo odmowy udziału w czynnościach medycznych z powodu ich niezgodności ze światopoglądem przysługuje położnej lub pielęgniarce?
Żadnemu z przedstawicieli powyższych zawodów nie przysługuje przywilej wyłączenia się lub odmowy wykonania czynności służbowej ze względów światopoglądowych. Klauzula sumienia może być stosowana wyłącznie w wypadkach, gdy została przewidziana w przepisach regulujących wykonywanie poszczególnych zawodów. Jedynie wówczas zabezpieczony jest interes drugiej strony: klienta, osoby pokrzywdzonej przestępstwem czy pacjenta. Ponieważ stosowne regulacje nie zostały wprowadzone do przepisów zawodowych, nie może być mowy o prawie odmowy wykonania czynności zawodowej.

OCHRONA PRAWNA

Droga interwencyjna czyli gdzie można złożyć skargę?
Na działanie niezgodne z prawem przysługuje skarga do następujących instytucji:
•              Rzecznik Praw Obywatelskich
                Jak dotychczas RPO jest jedynym instytucjonalnie niezależnym „rzecznikowskim“ organem państwa, który zajmuje się (między innymi) prawami pacjenta. Kompetencje RPO ograniczone są do ochrony praw i wolności człowieka i obywatela. Wprawdzie Konstytucja w art. 80 upoważnia go do ochrony jednostek przed organami władzy publicznej, ale już ustawa o Rzeczniku tego ograniczenia nie akcentuje. Zresztą udzielanie świadczeń finansowanych ze środków publicznych nawet przez podmiot niepubliczny może być uznane za wykonywanie funkcji publicznej. W każdym razie na skargi dotyczące np. prywatnych praktyk lekarskich czy niepublicznych przychodni nieposiadających osobowości prawnej RPO mógłby zareagować choćby wystąpieniem do właściwych organów państwa. Ponadto, Rzecznik i jego pracownicy mogą badać sprawy na miejscu, bez uprzedzenia.
Aleja Solidarności 77, 00 – 090 Warszawa
tel. (+ 48 22) 55 17 700; fax. (+ 48 22) 827 64 53
e-mail rzecznik@rpo.gov.pl;
Przyjęcia interesantów:
poniedziałki w godzinach od 9.00 do 17.00
wtorki – piątki w godzinach od 9.00 do 15.00
telefon: (+ 48 22) 55 17 760, (+ 48 22) 55 17 811
•              Pełnomocnik ds. Rodziny i Kobiet
•              Kierownik zakładu opieki zdrowotnej, złożona zgodnie z przepisami ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.).
•               Krajowy Konsultant d/s Położnictwa i Ginekologii
                Prof. dr hab. Stanisław RADOWICKI Klinika Endokrynologii Ginekologicznej II Katedra Położnictwa
 Ginekologii AM ul. Karowa 2, 00-315 Warszawa tel. 0-22 629-12-40, fax. 828-69-25 e-mail: rado@szpitalkarowa.pl
•               Wojewódzcy Konsultanci d/s Położnictwa i Ginekologii (szukaj w adresowniku)
•               Biuro Praw Pacjenta przy Ministrze Zdrowia
Dyrektor biura: Krystyna Barbara Kozłowska
ul. Długa 38/40, Warszawa 00-238
tel./faks: (0-22) 635-75-78
e-mail: sekretariat@bpp.waw.pl
Bezpłatna infolinia: 0-800-190-590 (pn. – pt. w godz. 9.00 – 21.00)
Biuro czynne: pn. – pt. w godz. 8.15 – 16.15
Przyjmowanie petentów: pn. – pt. w godz. 9.00 – 16.00
Prawnik biura przyjmuje: pn. – pt. w godz. 9.00 – 15.00
Konsultanci medyczni Biura Praw Pacjenta: pn. – czw. w godz. 15.30 – 19.30
•               Rzecznicy Praw Pacjenta przy terenowym oddziałach NFZ (szukaj w adresowniku)

Droga sądowa:
Postępowanie administracyjne, kontrola sądowa decyzji administracyjnych
Pewne możliwości egzekwowania prawa do świadczeń zdrowia reprodukcyjnego na drodze administracyjnej, a następnie sądowo-administracyjnej, daje Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 109 dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ jest właściwy do rozpatrywania skarg z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, w tym spraw dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. W przepisie tym zawarta jest podstawa do złożenia w razie odmowy wykonania świadczenia, wystawienia skierowania, czy też pokrycia kosztów finansowania określonych świadczeń skargi do dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ. Rozstrzygnięcie zapada w formie decyzji administracyjnej. Decyzja taka wydawana jest w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia wniesienia skargi. Skarżącemu przysługuje odwołanie od decyzji dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ do Prezesa Funduszu w terminie 7 dni. Natomiast od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 110 u.ś.o.z.).
Wprawdzie sądy administracyjne badają prawidłowość decyzji administracyjnych wyłącznie według kryterium zgodności z prawem. Kwestie celowości nie leżą w kognicji sądów administracyjnych. Mimo to wydaje się, że niektóre problemy w dostępie do świadczeń zdrowia reprodukcyjnego mogą być skutecznie rozwiązywane na tej drodze

Postępowanie cywilne pozew o odszkodowanie, rentę zadośćuczynienie za doznaną szkodę
Na drodze postępowania cywilnego kobieta może uzyskać odszkodowanie, rentę oraz zadośćuczynienie za doznaną krzywdę. Pozwy rozpoznają wydziały cywilne sądów powszechnych.
Wprawdzie podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych ubezpieczają się na wypadek roszczeń, ale ubezpieczyciele często żądają wyroku sądowego albo przedstawione poszkodowanemu warunki ugody są dla tego ostatniego niezadowalające. W takiej sytuacji pacjent może skorzystać z art. 822 par. 4 k.c., zgodnie z którym uprawniony do odszkodowania w związku ze zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej może dochodzić roszczenia bezpośrednio od zakładu ubezpieczeń. Powództwo można też wytoczyć łącznie przeciwko np. szpitalowi i ubezpieczycielowi.

Odszkodowanie
Celem tego świadczenia jest pokrycie straty materialnej, która powstała w majątku pacjentki poszkodowanej bezprawnym działaniem przedstawicieli służby zdrowia. Poszkodowani najczęściej żądają zwrotu poniesionych kosztów leczenia, zarobków utraconych wskutek czasowej niezdolności do pracy, kosztów dojazdu na zabiegi lub dojazdu rodziny do chorego, kosztów specjalnej diety czy rehabilitacji. Szkodę tę należy udowodnić, np. rachunkami czy biletami, choć sąd ma możliwość dokonania pewnej swobodnej oceny w razie trudności w tym względzie (art. 322 Kodeksu postępowania cywilnego). Ogólną podstawę prawną stanowi art. 415 k.o, zgodnie z którym „kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia“. Ponadto odszkodowanie przysługuje w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, np. wówczas gdy w wyniku bezprawnej odmowy przeprowadzenia aborcji, pacjentka na skutek przebiegu ciąży lub porodu traci wzrok. Naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty, w tym koszty leczenia, a jeżeli poszkodowana stała się inwalidką także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu (art. 444 §1 k.c).
Jeżeli wskutek uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia nastąpiła śmierć pacjentki, zobowiązany do naprawienia szkody powinien zwrócić koszty leczenia i pogrzebu temu, kto je poniósł (art. 446 §1 k.c). Sąd ponadto może przyznać najbliższym członkom rodziny zmarłej stosowne odszkodowanie, jeżeli wskutek śmierci nastąpiło znaczne pogorszenie ich sytuacji życiowej (art. 446 §3 k.o). Do takiego odszkodowania uprawnione będą m.in. dzieci i mąż.
Podstawą żądania odszkodowania może być też art. 471 k.c., dotyczący skutków niewykonania zobowiązań, wtedy gdy lekarz ma prywatną praktykę i zawiera z pacjentem umowę o wykonanie świadczeń medycznych. W konkretnych przypadkach może nastąpić zbieg podstaw roszczenia.
W zależności od rodzaju podmiotu świadczącego usługi zdrowotne, podstawą roszczenia może być też art. 417 k.c. Przepis ten dotyczy odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez niezgodne z prawem działanie lub zaniechanie przy wykonywaniu władzy publicznej. Odpowiedzialność mogą ponosić Skarb Państwa, jednostki samorządu terytorialnego lub inne osoby prawne wykonujące władzę z mocy prawa. Zgodnie z art. 77 Konstytucji odpowiedzialność ta nie zależy od czyjejkolwiek winy. Podnosi się (ale jest to sporne), że wykonywaniem władzy w rozumieniu tych przepisów mogą być nie tylko czynności organizacyjne czy władcze, jak nieprzyjęcie do szpitala, ale też udzielanie świadczeń zdrowotnych (finansowanych ze środków publicznych). W świetle takiej interpretacji wystarczy udowodnić, że w toku świadczenia usługi przez podmiot „publiczny“ doszło do nieprawidłowości oraz związanej z nią szkody, aby wysunąć roszczenie nie pod adresem konkretnego lekarza, a np. Skarbu Państwa.

Renta
Oprócz zadośćuczynienia za doznaną krzywdę oraz odszkodowania pacjentka może dochodzić od osoby lub instytucji zobowiązanej do naprawienia szkody świadczenia okresowego – renty (art. 444 §2 k.o). Roszczenie takie powstanie, jeżeli kobieta utraciła zdolność do pracy zarobkowej (całkowicie lub częściowo) albo jeżeli zwiększyły się jej potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość.
Z ważnych powodów sąd może zamiast renty lub jej części przyznać odszkodowanie jednorazowe (art. 447 k.c). Dotyczy to w szczególności wypadku, gdy poszkodowana stała się inwalidką, a przyznanie jednorazowego odszkodowania ułatwi jej wykonywanie nowego zawodu. Co więcej, jeśli zaniechania lub zaniedbania po stronie personelu medycznego doprowadziłyby do śmierci pacjentki, renta przysługiwać będzie jej dzieciom oraz innym osobom, wobec których na zmarłej ciążył ustawowy obowiązek alimentacyjny (np. rodzicom). Takiej samej renty mogą żądać inne osoby bliskie, którym zmarła dobrowolnie i stale dostarczała środków utrzymania, jeżeli z okoliczności wynika, że wymagają tego zasady współżycia społecznego (art. 446 §2 k.c).

Roszczenie o zadośćuczynienie za doznana krzywdę
Celem tego roszczenia jest zrekompensowanie szkody niemajątkowej, tzw. szkody moralnej, krzywdy. Chodzi o sytuacje, w których pacjentka w wyniku bezprawnego działania ze strony np. lekarza, położnej, NFZ doznała cierpień fizycznych, psychicznych lub emocjonalnych.
Roszczenie o zadośćuczynienie za doznaną krzywdę przysługuje w wypadku naruszenia dóbr osobistych (art. 448 k.c), w tym takich jak wolność, prawo do prywatności, prawo do kształtowania własnego życia osobistego. Przykładowo naruszenia dóbr osobistych dopuszcza się lekarz, który odmawiając skierowania na badania prenatalne w obawie, że pacjentka w wypadku wyniku negatywnego przeprowadzi aborcję, nie wskazuje kto i gdzie takie skierowania wystawi. Jeśli w wyniku odmowy kobieta zostanie zmuszona do urodzenia dziecka chorego, będzie mogła dochodzić zadośćuczynienia.
Roszczenie o zadośćuczynienie przysługuje także w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia (art. 445 §1 w związku z art. 444 k.c). Roszczenie takie powstaje np. wówczas, gdy lekarz odmawia przerwania ciąży, a w wyniku porodu lub przebiegu ciąży, kobieta doznaje uszczerbku na zdrowiu.
W końcu roszczenie o zadośćuczynienie za doznaną krzywdę przysługuje w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta określonych w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej (art. 19a u.z.o.z.), tj. m.in.
•               prawa dostępu do dokumentacji medycznej,
•              prawa do ochrony danych osobowych,
•              prawa do świadczeń zdrowotnych,
•              prawa do informacji,
•              prawa do wyrażania zgody na interwencje medyczną
•              prawa do godności.
Zgodnie z art. 442 (1) Kodeksu cywilnego, obowiązującym od 10 sierpnia 2007 r.:
•               (par. 1) Roszczenie o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym ulega przedawnieniu z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. Jednakże termin ten nie może być dłuższy niż dziesięć lat od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę.
•               (par. 2) Jeżeli szkoda wynikła ze zbrodni lub występku [czyli przestępstwa, niezależnie od jego wagi], roszczenie o naprawienie szkody ulega przedawnieniu z upływem lat dwudziestu od dnia popełnienia przestępstwa bez względu na to, kiedy poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia.
•               (par. 3) W razie wyrządzenia szkody na osobie, przedawnienie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia.
•               (par. 4) Przedawnienie roszczeń osoby małoletniej o naprawienie szkody na osobie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat dwóch od uzyskania przez nią pełnoletności.
W stosunku do przepisów dotychczasowych, sytuacja poszkodowanych uległa poprawia zwłaszcza wskutek wydłużenia przedawnienia roszczenia związanego z przestępstwem (z 10 do 20 lat), przy czym w zakresie szkód na osobie przedawnienie nastąpi dopiero w sytuacji wskazanej w par. 3, niezależnie od tego czy upłynął termin 10- lub 20-letni.
Do roszczeń powstałych przed wejściem w życie w/w przepisu, a nieprzedawnionych wg. przepisów dotychczasowych, stosuje się nowe zasady.
Przedawnienie sąd bierze pod uwagę tylko na zarzut pozwanego. Nawet więc w sytuacji, gdy termin upłynie, można skutecznie wytoczyć powództwo. Z kolei zgłoszony zarzut sąd może – wyjątkowo wprawdzie – oddalić jako sprzeczny z zasadami współżycia społecznego.
Zgodnie z uchwałą Sądu Najwyższego z 11 lutego 1963 r. (OSNCP 1964, poz. 87) momentem „dowiedzenia się o szkodzie“ jest ten, w którym poszkodowany „zdaje sobie sprawę z ujemnych następstw zdarzenia wskazujących na fakt powstania szkody“. Jeśli, przykładowo, poszkodowana przez długi czas pozostawała w przeświadczeniu, że uraz jest chwilowy, cofnie się całkowicie, nie będzie trudny do wyleczenia, a dopiero później dotarła do niej świadomość co do szkody, związku przyczynowego, rozmiaru krzywdy, to termin, o którym mowa, rozpocznie się od tego późniejszego momentu (por. wyrok Sądu Okręgowego w Katowicach z 17 grudnia 2003 r., sygnatura akt II C 844/01/5, „Prawo i Medycyna“, 4/2005).

Powództwa wrongful conception / birth / life
„Powództwo z tytułu nieplanowanego poczęcia [ang. wrongful conception] wytaczają rodzice, którzy w ogóle nie pożądają potomstwa lub odkładają w czasie powiększenie rodziny podnosząc, że lekarz doprowadził do poczęcia przez niewłaściwą sterylizację czy antykoncepcję bądź nie wykonał prawidłowo zabiegu aborcji. Zaś w przypadku powództw wrongful birth [z tytułu złego urodzenia lub urodzenia w warunkach pokrzywdzenia] rodzice planują powiększenie rodziny, chcą jednak uniknąć narodzin dziecka z wadami genetycznymi lub ciężkimi uszkodzeniami, dlatego też w sądzie będą podnosić zarzut, iż odebrano im możliwość zadecydowania o tym czy chcą wychowywać dziecko defektywne“ (Dominika Tykwińska-Rutkowska, „Powództwa wrongful birth i wrongful conception w świetle orzecznictwa sądowego. Wybrane uwagi“, „Prawo i Medycyna“, 3/2005). Wydaje się, że polska judykatura stoi na stanowisku, że szkodą nie jest samo urodzenie, a np. koszty utrzymania dziecka. Natomiast zadośćuczynienie należy się z tytułu naruszenia prawa do prywatności (rozumianego jako prawo do samostanowienia) czy poniżającego traktowania. Nie jest istotą powództwa wrongulf birth zarzut ewentualnego sprawstwa defektów przez lekarza np. w wyniku błędu lekarskiego. Roszczenie z tego ostatniego zarzutu przysługuje dziecku (rodzice mogą dziecko reprezentować), ale należy je też odróżnić od powództwa wronful life (z tytułu złego życia). Te ostatnie zmierza raczej do wykazania, że szkodą jest samo życie dziecka „defektywnego“.

Postępowanie karne zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa
Na drodze postępowania karnego prokurator w postępowaniu przygotowawczym, a następnie sąd badają czy dany lekarz dopuścił się przestępstwa, a jeśli tak sąd wymierzenia karę (grzywny, ograniczenia albo pozbawienia wolności).
W prawie karnym obowiązuje zasada, że do odpowiedzialności karnej można pociągnąć osobę za jej działania, nie zaś za zaniechania. Od tej zasady przewiduje się wyjątek – można pociągnąć do odpowiedzialności za zaniechanie osobę, na której ciążył prawny obowiązek działania. Obowiązek taki w pewnych okolicznościach spoczywa na lekarzu. W myśl art. 30 u.z.L Lekarz jest zobowiązany do udzielania pomocy w każdym przypadku, gdy:
•              zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia,
•              ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz
•              w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.
Lekarz zatem ma bezwzględny obowiązek podjęcia działań dla ratowania życia pacjentki, ochrony jej zdrowia przed poważnym uszczerbkiem, oraz w sytuacjach wymagających bezzwłocznych świadczeń medycznych. Uchylenie się lekarza od świadczeń w powyższych wypadkach wiązać się może z odpowiedzialnością za jedno z poniższych przestępstw:
•              Nieumyślne spowodowanie śmierci (155 k.k.)
•               Spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci:
°               pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia,
°               innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej albo znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała (art. 156 k.k.).
•               Narażenie człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 k.k.).
Niezależnie od powyższego w grę wchodzić może przestępstwo nieudzielenia pomocy osobie znajdującej się w położeniu grożącym utratą życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 162 k.k.).
Ponadto odpowiedzialność karną za przestępstwo niedopełnienia obowiązków (art. 231 k.k.) – rodzić może zaniechanie wykonania zabiegu przerwania ciąży w sytuacji, gdy zachodziły okoliczności uprawniające kobietę do podjęcia takiej decyzji. Następujące przykładowe działania lekarzy są bezprawne i łączyć się mogąz odpowiedzialnością karną:
•              wprowadzenie pacjentki w błąd co do okoliczności uprawniających do przerwania ciąży, skierowania na badania prenatalne,
•              uzależnianie wykonania zabiegu od dostarczenia dodatkowych dokumentów, zgód, orzeczeń, przeprowadzenia dodatkowych konsultacji, których Ustawa o planowaniu rodziny nie przewiduje,
•              niepoinformowanie pacjentki o wadach rozwojowych płodu, którymi dotknięta jest ciąża,
•              odmowa świadczenia z powołaniem się na klauzulę sumienia, wówczas kiedy zachodzą okoliczności wyłączające prawo lekarza do uchylenia się od świadczenia niezgodnego z jego światopoglądem, a także w sytuacji, gdy wprawdzie nie ma przeszkód prawnych dla skorzystania przez lekarza z klauzuli, lekarz jednak odmawiając świadczenia nie wskaże pacjentce realnej możliwości uzyskania świadczenia u innego lekarza.
Nie ma znaczenia, czy lekarz wprost odmówił przerwania ciąży, czy też mnożył nieuzasadnione bariery. Z punktu widzenia odpowiedzialności karnej nie ma również znaczenia, że pacjentce przykładowo udało się przerwać ciążę w innej placówce.
Trzeba jednak pamiętać, że odpowiedzialności z art. 231 k.k. podlegać może nie każdy lekarz, ale tylko ten, któremu można przypisać przymiot funkcjonariusza publicznego. Za takiego uznać będzie można ordynatora szpitala, jako kierownika instytucji państwowej. Stąd ważne jest, aby pacjentka, która ma problem ze zrealizowaniem swojego prawa do przerwania ciąży natychmiast zawiadomiła ordynatora szpitala i aby dalsze rozmowy toczyły się z jego udziałem. Zastrzec przy tym należy, że w odniesieniu do szpitali samorządowych zachodzić mogą wątpliwości, czy są one instytucjami państwowymi, a co za tym idzie czy ordynator takiego szpitala jest funkcjonariuszami publicznymi w rozumieniu kodeksu karnego (por. art. 115 par. 13 k.k.).
Odpowiedzialności z art. 231 k.k. odpowiadać może również prokurator, który bezpodstawnie odmówi wydania zaświadczenia wymaganego w wypadku, gdy ciąża pochodzi z czynu zabronionego. Tu nie zachodzą żadne wątpliwości co do faktu, że prokurator należy do grupy funkcjonariuszy publicznych.
O popełnieniu przestępstwa może zawiadomić każdy, nie tylko osoba, na szkodę której zostało ono popełniono. Zawiadomienie można złożyć pisemnie wysyłając lub doręczając je do właściwej dla miejsca popełnienia przestępstwa prokuratury rejonowej lub w komendzie policji. Można je również złożyć ustnie do protokołu.
Przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu są przestępstwami publiczno-skargowymi, co powoduje że w związku z zasadą legalizmu organy ścigania powinny podejmować postępowanie niezależnie, czy miało miejsce zawiadomienie o przestępstwie, o ile tylko dysponują uzasadnionym podejrzeniem, że do przestępstwa doszło. Wielokrotnie wystarczających przesłanek do wszczęcia postępowania dostarczają publikacje prasowe opisujące tragiczne w skutkach przypadki lekceważenia przez lekarzy praw reprodukcyjnych kobiet. Organy ścigania powinny wówczas reagować z urzędu i badać okoliczności. O wszczęciu, odmowie wszczęcia albo o umorzeniu postępowania zawiadamia się podmiot, który złożył zawiadomienie o przestępstwie oraz ujawnionego pokrzywdzonego.
Na decyzję prokuratora o odmowie wszczęcia postępowania przysługuje zażalenie do sądu. Może on nakazać prokuratorowi ponowne rozpatrzenie sprawy. Jeśli prokurator nie zmieni stanowiska, pokrzywdzony ma możliwość wniesienia, w ciągu miesiąca od doręczenia zawiadomienia o odmowie, własnego „subsydiarnego“ aktu oskarżenia. Musi on być jednak sporządzony i podpisany przez adwokata (art. 55, 306 i 330 Kodeksu postępowania karnego).
Ponadto, jeżeli osoba lub instytucja, która złożyła zawiadomienie o przestępstwie, nie zostanie w ciągu 6 tygodni powiadomiona o wszczęciu albo odmowie wszczęcia śledztwa, może wnieść zażalenie do prokuratora nadrzędnego albo powołanego do nadzoru nad organem, któremu złożono zawiadomienie.
W postępowaniu przygotowawczym pokrzywdzony jest stroną, z racji czego może przeglądać akta (na odmowę prowadzącego postępowanie służy odwołanie – art. 159 k.p.k.) czy składać zażalenia na czynności organów ścigania (art. 302 k.p.k.). Może też wnioskować o dokonanie czynności i – poza sytuacjami wyjątkowymi – brać w nich udział, w szczególności gdyby były niepowtarzalne (art. 316 i nast.).
Jeżeli akt oskarżenia wniósł prokurator, pokrzywdzony może aż do czasu rozpoczęcia przewodu sądowego na rozprawie głównej (moment po rozpatrzeniu wstępnych formalnych kwestii) złożyć oświadczenie, że będzie działał w charakterze oskarżyciela posiłkowego. W razie gdyby na posiedzeniu rozpatrywano wniosek prokuratora o skazanie bez rozprawy pokrzywdzony może złożyć wniosek najpóźniej na tym posiedzeniu. Daje to pokrzywdzonemu prawo aktywnego udziału w postępowaniu, a nie wyłącznie jako świadek. Może w szczególności zaskarżać orzeczenia i składać wnioski dowodowe. Może wziąć udział – jako formalna „strona“ postępowania – w posiedzeniu, na którym sąd miałby wydać postanowienie o umorzeniu postępowania, zastosować środek przymusu, np. tymczasowe aresztowanie, czy warunkowo umorzyć postępowanie (w tym przypadku prawo do udziału i zaskarżenia warunkowego umorzenia ma pokrzywdzony nawet nie będąc oskarżycielem posiłkowym – art. 341 i 444 k.p.k).
Odstąpienie prokuratora od oskarżenia nie pozbawia uprawnień oskarżyciela posiłkowego – sprawa nadal się toczy.
Pokrzywdzony, nawet nie będący stroną, może w toku postępowania przed sądem korzystać z pomocy pełnomocnika; zawiadamia się go o przesłaniu aktu oskarżenia do sądu lub o złożeniu wniosku o warunkowe umorzenie postępowania; może sprzeciwić się wydaniu wyroku skazującego i wymierzeniu oskarżonemu kary lub środka karnego bez przeprowadzania postępowania dowodowego (w tym celu pokrzywdzony musi być należycie powiadomiony o terminie rozprawy oraz pouczony o możliwości zgłoszenia przez oskarżonego tego wniosku). Pokrzywdzony może wystąpić z wnioskiem o zobowiązanie skazanego do naprawienia szkody (art. 46 k.k.), a aż do rozpoczęcia przewodu sądowego na rozprawie głównej może wytoczyć przeciw oskarżonemu powództwo cywilne w celu dochodzenia w postępowaniu karnym roszczeń majątkowych wynikających bezpośrednio z popełnienia przestępstwa (art. 62 i nast. k.p.k.). Pokrzywdzony staje się wtedy „stroną“ postępowania, nawet jeśli nie jest oskarżycielem posiłkowym. W razie gdyby orzeczona kwota była zdaniem pokrzywdzonego zbyt niska, nie ma przeszkód ku temu aby reszty żądać przed sądem cywilnym (w odwrotnej kolejności jest to niemożliwe). Pokrzywdzony może złożyć wniosek o zabezpieczenie roszczenia (na odmowę prokuratora służy zażalenie do sądu). Sąd może zarządzić mediację między pokrzywdzonym i oskarżonym.

Złożenie skargi o wszczęcie postępowania dyscyplinarnego
Postępowanie to reguluje Ustawa o izbach lekarskich i Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 26 września 1990 r. w sprawie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy (Dz.U. z 1990 r., Nr 69, poz. 406).
Jest to postępowanie dotyczące odpowiedzialności zawodowej lekarza. Lekarze podlegają odpowiedzialności zawodowej w związku z czynami naruszającymi kodeks etyki lekarskiej lub przepisy o wykonywaniu zawodu, w tym prawa pacjenta. Jest to jednak odpowiedzialność wyłącznie w ramach samorządu zawodowego. Stąd pacjent nie może w wyniku postępowania uzyskać rekompensaty finansowej. Najsurowsze kary przewidziane w Ustawie o izbach lekarskich, na podstawie której postępowanie się toczy, to kara pozbawienia i kara zawieszenia prawa do wykonywania zawodu. Pozostałe to kara upomnienia i nagany. Skargę o wszczęcie postępowania dyscyplinarnego składa się u rzecznika odpowiedzialności zawodowej przy właściwej miejscowo Okręgowej Izbie Lekarskiej. Rzecznik pełni funkcję oskarżyciela. Postępowanie w pierwszej instancji toczy się przed okręgowymi sądami lekarskimi. Odwołania rozpatruje Naczelny Sąd Lekarski.
Przepisy dotyczące postępowania dyscyplinarnego nie zapewniają pokrzywdzonemu wystarczająco silnej pozycji. Do Trybunału Konstytucyjnego w połowie 2006 r. została złożona skarga konstytucyjna, w której podnosi się, że pięcioletni termin, po którym bezwzględnie ustaje karalność przewinienia lekarza, jest zbyt krótki i nie zależy od wystąpienia skutków przewinienia czy stwierdzenia po tym okresie odpowiedzialności karnej lekarza. Lekarz może uciec od odpowiedzialności zawodowej wskutek dozwolonego przedłużania trzymiesięcznego terminu na zakończenie postępowania wyjaśniającego. Jest to możliwe m.in. z tego powodu, że rzecznik jako przedstawiciel środowiska lekarskiego, działający czysto społecznie, już z samego założenia nie może być niezależny.
Jedynie w sposób pośredni można wnioskować, że stronami postępowania są tylko obwiniony lekarz i odpowiedni rzecznik odpowiedzialności zawodowej. Stroną takiego postępowania nie jest pokrzywdzony. Może nim być zresztą tylko ta osoba, której dobro zostało bezpośrednio naruszone lub zagrożone działaniem lub zaniechaniem lekarza i która wniosła skargę do rzecznika odpowiedzialności zawodowej. Nie można więc skutecznie wnieść skargi na rzecz osoby trzeciej bez jej upoważnienia. Wśród wymienionych w rozporządzeniu uprawnień pokrzywdzonego (par. 18 i 46) brak przykładowo prawa do informacji o terminie rozprawy i do uczestniczenia w niej; zeznawać może więc tylko jako świadek, o ile zostanie wezwany. Pokrzywdzony ma prawo zaskarżać ostateczne decyzje rzecznika i sądu (co osoba składająca skargę do Trybunału czyniła wielokrotnie, ale bez efektu).
Postępowanie nie jest jawne dla osób spoza samorządu czy organów władzy, podobnie jak ogłoszenie orzeczenia. Orzeczenia lekarskich sądów dyscyplinarnych w zakresie, w jakim nakładają na lekarza karę upomnienia lub nagany nie podlegają kontroli sądowej.
W doktrynie wskazuje się także na teoretyczną niemożliwość występowania pokrzywdzonego w postępowaniu przed sądem lekarskim w charakterze oskarżyciela posiłkowego na podstawie Kodeksu postępowania karnego. Uniemożliwia to pokrzywdzonemu ustanowienie pełnomocnika.

ADRESOWNIK:

• Narodowy Fundusz Zdrowia Centrala
  02-390 Warszawa, ul. Grójecka 186
  tel. (0 22) 572 60 00 ; faks (0 22) 572 63 33
  www.nfz.gov.pl
  

• Oddziały Wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia
  aktualnych namiarów szukaj na http://www.nfz.gov.pl/new/
  

• Krajowy Konsultant ds. Położnictwa i Ginekologii prof. Stanisław Radowicki,
  Klinika Endokrynologii Ginekologicznej AM w Wwie, Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej ul. Karowa 2, 00-315 Warszawa tel. 22/ 629 12 40, fax 828 69 25 e-mail: rado@szpitalkarowa.pl
  

• Konsultanci Wojewódzcy d/s Położnictwa i Ginekologii
  Ministerstwo Zdrowia publikuje na bieżąco aktualizowany wykaz konsultantów wojewódzkich z zakresu położnictwa i ginekologii w portalu internetowym: http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=b1&ms=365&ml=pl&mi=365&mx=0&ma=1652
  

• Okręgowe Izby Lekarskie
  Adresy portali internetowych okręgowych izb lekarskich znajdują się na stronie: http://www.nil.org.pl/xml/oil
  

• Rzecznicy Praw Pacjenta w oddziałach NFZ
  Aktualizowane kontakty do Rzeczników Praw Pacjenta znajdują się na stronie NFZ http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=2&dzialnr=1&artnr=1021  

MIĘDZYNARODOWE INSTRUMENTY OCHRONY PRAW REPRODUKCYJNYCH

Europejska Konwencja Praw Człowieka
A właściwie: Konwencja o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności, ogłoszona w Dzienniku Ustaw z 10 lipca 1993 r. (Dz.U.93.61.284), to umowa międzynarodowa zawarta przez państwa-członków Rady Europy. Celami Rady są m.in.:
•              ochrona praw człowieka i rządów prawa we wszystkich państwach członkowskich;
•              poszukiwanie rozwiązań dla takich problemów społecznych jak nietolerancja, dyskryminacja mniejszości;
•              promowanie i rozwijanie europejskiej tożsamości kulturowej, ze szczególnym naciskiem na sprawy edukacji;
•              promowanie spójności społecznej i praw socjalnych.
Konwencja (wraz z protokołami dodatkowymi) gwarantuje różne prawa i wolności podstawowe dla człowieka. Na gruncie Konwencji nie istnieje jednak prawo do opieki zdrowotnej na określonym poziomie. W konsekwencji, Konwencja nie gwarantuje dostępu do jakichkolwiek świadczeń związanych ze zdrowiem reprodukcyjnym. Państwo-strona Konwencji posiada jedynie pewne obowiązki odnoszące się do takich świadczeń, które wynikają z innych przepisów Konwencji.
Następujące prawa określone Konwencją mogą mieć zastosowanie do spraw związanych ze zdrowiem reprodukcyjnym (Kompleksowy przewodnik stosowania Konwencji do ochrony zdrowia reprodukcyjnego stanowi publikacja Magdy Krzyżanowskiej-Mierzewskiej, „How to use te European Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms in matters of reproductive law: The case law of the European Court of Human Rights“, ASTRA – Central and Eastern European Women’s Network for Sexual and Reproductive Health and Rights):
•              art. 2 Konwencji – prawo do ochrony zdrowia. W przypadku kiedy państwo dopuści się rażąco złej opieki medycznej, które skutkowało pozbawieniem życia, może to rodzić odpowiedzialność na gruncie Konwencji. Przepis ten może znaleźć zastosowanie np. w sytuacji kiedy kobiecie odmówiono aborcji, pomimo tego, że kontynuowanie ciąży groziło śmiercią, lub też konieczne było leczenie śmiertelnej choroby. W przypadku śmierci, na państwie spoczywa pozytywny obowiązek doprowadzenia do wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy. Nie wykonanie tego obowiązku może również rodzić odpowiedzialność na gruncie Konwencji. W niedawnym wyroku w sprawie Byrzykowski przeciwko Polsce (wyrok Europejskiego Trybunału Praw Człowieka z 27 czerwca 2006 r., skarga nr 11562) Europejski Trybunał Praw Człowieka stwierdził, że na państwach ciąży pozytywny obowiązek ustanowienia regulacji zobowiązujących szpitale (zarówno publiczne, jak i prywatne) do przyjęcia środków ochrony życia pacjentów. Pozytywny obowiązek obejmuje również ustanowienie niezależnego i skutecznego systemu sądowego umożliwiającego ustalenie przyczyn zgonu pacjentów leczonych w szpitalach oraz pociągnięcie do odpowiedzialności osób odpowiedzialnych za zgon. System ten musi być efektywny oraz działać szybko, aby wiedza o błędach pozwalała na ich uniknięcie w przyszłości.
•              art. 3 Konwencji – zakaz tortur, nieludzkiego lub poniżającego traktowania. Nie istnieje jednolita definicja co oznaczają tortury, nieludzkie lub poniżające traktowanie. Konieczne jest przekroczenie pewnego poziomu dolegliwości, aby działanie ze strony władzy publicznej zakwalifikować jako poniżające traktowanie. Takim działaniem może być na przykład niezgodne ze standardami potraktowanie pacjenta, które skutkowało u niego dużym poziomem osobistego stresu, niepokoju, poniżenia. Ocena czy doszło do przekroczenia poziomu „poniżającego traktowania“ jest subiektywna – zależy od okoliczności konkretnej sprawy. Można twierdzić, że odmowa dostępu do świadczeń z zakresu zdrowia reprodukcyjnego czy brak poradnictwa w tej kwestii – w niektórych sytuacjach może powodować naruszenie art. 3 Konwencji. Przepis ten także zakłada istnienie gwarancji po stronie władzy publicznej w zakresie podejmowania pozytywnych działań zmierzających do przeprowadzenia rzetelnego i kompleksowego badania kto ponosić może winę za czyny stanowiące przekroczenie norm art. 3 Konwencji. Jeżeli władze takich zarzutów nie wyjaśniają w sposób dostateczny (poprzez np. przeprowadzenie postępowania dyscyplinarnego czy karnego), to również mogą narazić się na naruszenie art. 3 Konwencji;
•              art. 6 Konwencji – prawo do sądu. Prawo do sądu (i związane z tym proceduralne gwarancje) przysługuje jednostkom w dwóch przypadkach – dochodzenia praw i obowiązków o charakterze cywilnym oraz w przypadku występowania jako oskarżony w sprawie karnej. W odniesieniu do świadczeń z zakresu zdrowia reprodukcyjnego, ewentualna możliwość podniesienia zarzutu naruszenia prawa do sądu może pojawić się w związku z procesem cywilnym wytoczonym przeciwko lekarzowi (czy instytucji), który uniemożliwił skorzystanie z danego świadczenia. Art. 6 Konwencji nie przyznaje jednak prawa do wszczęcia postępowania karnego czy dyscyplinarnego przeciwko innej osobie;
•              art. 8 Konwencji – prawo do poszanowania życia rodzinnego i prywatnego. Zgodnie z orzecznictwem Europejskiego Trybunału Praw Człowieka prawo do poszanowania życia rodzinnego i prywatnego wynikające z art. 8 Konwencji obejmuje prawo do poszanowania psychicznej oraz fizycznej integralności danej osoby. Prawo to oznacza nie tylko obowiązek powstrzymania się przez władze od ingerencji, ale także zawiera w sobie pozytywne obowiązki – podejmowania działań i prowadzenia takiej polityki, aby gwarancje wynikające z tego prawa były rzeczywiście realizowane. Oczywiście nie oznacza to konieczności podejmowania przez państwo takiej a nie innej polityki w zakresie ochrony zdrowia. Niemniej, z art. 8 Konwencji można wywieść, że jeśli państwo decyduje się na zapewnienie obywatelom jakiegoś prawa, to powinno doprowadzić do tego, aby to prawo było rzeczywiście możliwe do dochodzenia. Zgodnie z orzecznictwem ETPCz, prawa powinny mieć charakter rzeczywisty, a nie iluzoryczny.
•               art. 12 Konwencji – prawo do zawarcia małżeństwa. Prawo to nie ma bezpośredniego związku ze zdrowiem reprodukcyjnym. Jak do tej pory Europejski Trybunał Praw Człowieka nie doszedł do wniosku, że z prawa do zawarcia małżeństwa można wyprowadzić prawo człowieka do prokreacji. Prawo to jednak może być pomocne przy analizie oceny naruszenia innych praw gwarantowanych Konwencją;
•               art. 13 Konwencji – prawo do skutecznego środka odwoławczego. W przypadku kiedy jednostce odmawia się skorzystania z określonych praw gwarantowanych Konwencją, powinna mieć możliwość odwołania się od takiej decyzji, do niezależnego organu, który rozsądzi jej roszczenie. Temu celowi służy art. 13 Konwencji i może on mieć znaczenie w ocenie dostępności różnego rodzaju świadczeń z zakresu ochrony zdrowia reprodukcyjnego, szczególnie w przypadku gdy dostęp do nich jest uzależniony od dyskrecjonalnej władzy urzędnika.

Wyżej wymienione wartości potwierdzone Konwencją były podstawą m.in. dwóch skarg na Polskę dotyczących praw reprodukcyjnych: Alicji Tysiąc i R. R.

Konwencja ustanawia jednolity, stały system kontrolujący i chroniący prawa człowieka – Europejski Trybunał Praw Człowieka w Strasburgu.

Każdy kto twierdzi, że jego prawa zostały naruszone może złożyć skargę, jeżeli wyczerpał środki prawne dostępne w sądach krajowych, najpóźniej w ciągu sześciu miesięcy od daty podjęcia decyzji ostatecznej (jej doręczenia). Skargę można złożyć w języku polskim, nie trzeba korzystać z pomocy pełnomocnika. Pomoc prawną przy składaniu skarg świadczy w Polsce m.in. Biuro Informacji Rady Europy:
Al. Niepodległości 22, 02-653 Warszawa
tel. (+48 22) 853 57 73, (+48 22) 845 20 84, fax (+48 22) 853 57 74
e-mail: info@coe.org.pl; http://www.coe.org.pl

Konwencja ds. Eliminacji Wszelkich Form Dyskryminacji Kobiet
(CEDAW: Convention of the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women) uchwalona została przez Zgromadzenie Ogólne ONZ w 1979 r. Dotychczas ratyfikowało ją ponad 150 krajów członkowskich. Konwencja CEDAW, określana często jako karta praw kobiet, wyznacza międzynarodowe standardy w zakresie ochrony praw kobiet we wszystkich dziedzinach życia (w Polsce ogłoszona w Dz.U.1982.10.71). Jako „dyskryminację kobiet“ strony Konwencji rozumieją „wszelkie zróżnicowanie, wyłączenie lub ograniczenie ze względu na płeć, które powoduje lub ma na celu uszczuplenie albo uniemożliwienie kobietom, niezależnie od ich stanu cywilnego, przyznania, realizacji bądź korzystania na równi z mężczyznami z praw człowieka oraz podstawowych wolności w dziedzinach życia politycznego, gospodarczego, społecznego, kulturalnego, obywatelskiego i innych“ (art. 1). Wśród szczegółowych zobowiązań znajduje się i ten, aby zapewnić kobietom równy z mężczyznami „dostęp do informacji specjalistycznych o charakterze wychowawczym, mających na celu zapewnienie zdrowia i dobrobytu rodziny, w tym również do informacji i poradnictwa w zakresie planowania rodziny“ (art. 10 lit. h)) oraz równe prawo do ochrony zdrowia i bezpiecznych warunków pracy, włączając w to ochronę zdolności do rodzenia potomstwa (art. 11 ust. 1 lit. f)). „W celu zapobieżenia dyskryminacji kobiet w związku z zamążpójściem lub macierzyństwem oraz zapewnienia im faktycznego prawa do pracy, Państwa-Strony podejmą stosowne kroki, aby:
a)             zabronić, pod groźbą zastosowania sankcji, zwalniania kobiet z powodu ciąży lub urlopu macierzyńskiego oraz dyskryminacyjnego zwalniania ze względu na to, że są zamężne,
b)            wprowadzić urlop macierzyński z prawem do wynagrodzenia lub do innych równoważnych świadczeń socjalnych, z zachowaniem prawa do powrotu do poprzedniego zatrudnienia, do stażu pracy i awansu oraz do uprawnień socjalnych,
c)             popierać udzielanie dodatkowych świadczeń społecznych, niezbędnych do umożliwienia rodzicom łączenia obowiązków rodzinnych z obowiązkami zawodowymi i udziałem w życiu publicznym, zwłaszcza przez popieranie tworzenia i rozwijania sieci instytucji zapewniających opiekę nad dziećmi,
d)             zapewnić szczególną ochronę kobietom w ciąży w razie stwierdzenia szkodliwości wykonywanych przez nie rodzajów pracy“ (art. 11 ust. 2).
„Państwa-Strony podejmą wszelkie stosowne kroki zmierzające do likwidacji dyskryminacji kobiet w dziedzinie opieki zdrowotnej w celu zapewnienia im, na zasadach równości z mężczyznami, dostępu do korzystania z usług służby zdrowia, w tym również usług związanych z planowaniem rodziny“ (art. 12).
Komitet ONZ ds. Eliminacji Wszelkich Form Dyskryminacji Kobiet (CEDAW) nadzoruje wdrażanie postanowień Konwencji, analizuje raporty przedstawiane przez kraje członkowskie oraz przygotowuje rekomendacje dot. dalszych działań w zakresie zwalczania dyskryminacji kobiet. Kraje, które ratyfikowały Konwencję, mają obowiązek przedstawiania raportów z działań co 4 lata.
Więcej m.in. na http://mfe.free.ngo.pl/rowni_w_roznorodnosci_i_wobec_prawa /prawo/konwencja_w_sprawie_likwidacji_wszelkich_form_dyskryminacji_kobiet.pdf (Małopolskie Forum Europejskie, źródło tłumaczenia),  http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/cedaw.htm

Specjalny Sprawozdawca ONZ ds. prawa do zdrowia
Komisja Praw Człowieka ONZ powołała go w rezolucji 2002/31 w celu umacniania prawa każdego do pozostawania w najwyższym osiągalnym zdrowiu zarówno fizycznym, jak i psychicznym, które to prawo umacniają art. 25 (1) Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka (uchwalonej przez Zgromadzenie Ogólne ONZ 10 grudnia 1948 r.), art. 12 Międzynarodowego Paktu Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych (Dz.U.1977.38.169), art. 24 Konwencji Praw Dziecka (Dz.U.1991.120.526) i art. 12 Konwencji ds. Eliminacji Wszelkich Form Dyskryminacji Kobiet.
Sprawozdawca zbiera i przesyła informacje dot. zdrowia, składa raporty dotyczące tej problematyki w zakresie praw i praktyk krajowych, wydaje stosowne rekomendacje.
Więcej: http://www.ohchr.org/english/issues/health/right/

Komitet Praw Człowieka
Został powołany na mocy art. 28 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych (Dz.U.1977.38.167). Jego celem jest monitorowanie przestrzegania postanowień Paktu oraz jego dwóch Protokołów Fakultatywnych. Komitet składa się z niezależnych ekspertów.
Osoby podlegające jurysdykcji RP mają możliwość, na mocy Pierwszego Protokołu Fakultatywnego, bezpośredniego składania skarg o naruszenie postanowień Paktu do Komitetu Praw Człowieka. Skarga do Komitetu może być złożona jedynie po wyczerpaniu dróg prawnych w kraju skarżącego, chyba że procedura przedłuża się. Wniosek będzie także odrzucony, jeśli sprawę rozpatruje jednocześnie inny trybunał (np. Europejski Trybunał Praw Człowieka). Jego decyzje nie wiążą państwa-strony Pierwszego Protokołu i Paktu. Jest to głos niejako doradczy. Komitet może też przyjmować skargi od państw-stron przeciwko krajom, które łamią prawa człowieka.
Komitet zgodnie z mechanizmem zawartym w Pakcie Praw Obywatelskich i Politycznych uprawniony jest do przyjmowania i rozpatrywania sprawozdań dotyczących postępów, jakich państwa-strony Paktu dokonały w dziedzinie zawartych w pakcie regulacji praw człowieka.
Więcej: http://www.ohchr.org/english/bodies/hrc
Komitet Praw Człowieka a prawa reprodukcyjne
Komitet Praw Człowieka w precedensowej decyzji z 24 października 2005 (skarga nr 1153/2003) stwierdził naruszenie Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych wobec 17-letniej Peruwianki, której odmówiono zgody na aborcję. Zabieg doradzał lekarz, który podczas badań stwierdził bezmózgowie płodu. Sprzeciw wyraziła jednak dyrekcja szpitala (państwowego), która powołała się na przepisy kodeksu karnego, zezwalającego na przerwanie ciąży z powodów zdrowotnych tylko wtedy, kiedy zabieg jest jedynym środkiem przeciwdziałania śmierci lub poważnym i nieodwracalnym uszkodzeniom zdrowia ciężarnej. Wkrótce po porodzie dziecko zmarło, co matka przypłaciła ciężkim stanem fizycznym i psychicznym.
Komitet zgodził się z zarzutem naruszenia art. 7 Paktu, gdyż sprzeczne z zakazem tortur, nieludzkiego i okrutnego traktowania jest powodowanie cierpień psychicznych (w sytuacji Peruwianki – przez zmuszanie do noszenia płodu skazanego na szybką śmierć po porodzie). Nieuszanowanie uzasadnionej decyzji matki o aborcji skutkowało orzeczeniem o naruszeniu prawa do prywatności (rozumianego jako autonomia woli człowieka, art. 17 Paktu). Jako że skarżąca była niepełnoletnia, a Państwo nie wywiązało się z obowiązku zapewnienia jej szczególnej opieki, naruszono również art. 24 Paktu, gwarantujący prawa dziecka. Komitet nie stwierdził jednak – choć niejednogłośnie – naruszenia art. 6 Paktu (prawo do życia), pomimo że życie skarżącej było w niebezpieczeństwie. [Więcej o sprawie w: Katarzyna Sękowska, „Odmowa aborcji narażająca na zbyt wielkie cierpienia“, „Rzeczpospolita“, 16 stycznia 2006 r.

Orzecznictwo ETPC w sprawach polskich
20 marca 2007 r. Europejski Trybunał Praw Człowieka wydał wyrok w sprawie Alicja Tysiąc przeciwko Polsce (skarga nr 5410/03). Trybunał stwierdził naruszenie przez Polskę art. 8 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka (prawo poszanowania życia rodzinnego).
W 2000 r. Alicja Tysiąc była matką dwójki dzieci i cierpiała na poważną wadę wzroku. Lekarze ostrzegali ją przed kolejną ciążą, gdyż groziła ona wylewami wewnątrz oka i odklejeniem się siatkówki, a w konsekwencji ślepotą. Kiedy okazało się, że jest w trzeciej ciąży, trzech lekarzy optyków, z którymi się ustnie konsultowała, stwierdziło, że kontynuowanie ciąży jest zagrożeniem dla jej wzroku. Miała wtedy wadę wzroku ok. – 20 dioptrii. Niemniej jednak, odmówili oni wydania zaświadczenia, które umożliwiałoby jej przerwanie ciąży. A. Tysiąc konsultowała się także u lekarza ogólnego, który wydał zaświadczenie, że ciąża jest ryzykowna ze względu na wadę wzroku, a także ze względu na urodzenie dwóch poprzednich dzieci poprzez cesarskie cięcie.
26 kwietnia 2000 r. A. Tysiąc spotkała się z lekarzem ginekologiem R.D. w celu usunięcia ciąży. Została zbadana przez ordynatora wydziału szpitalnego, który stwierdził, że nie istnieją względy medyczne pozwalające na aborcję. W konsekwencji A. Tysiąc nie mogła usunąć ciąży i urodziła swoje trzecie dziecko w listopadzie 2000 r.
W wyniku narodzin dziecka, Alicji Tysiąc znacząco pogorszył się wzrok i dostała pierwszą grupę inwalidzką. A. Tysiąc próbowała wszcząć postępowanie karne przeciwko R.D. Śledztwo zostało jednak umorzone ze względu na brak związku pomiędzy decyzją lekarza a pogorszeniem się jej wzroku. Ponadto, nie zostało wszczęte żadne postępowanie dyscyplinarne przeciwko lekarzowi. A. Tysiąc obecnie otrzymuje rentę w wysokości ok. 600 złotych. Samotnie wychowuje trójkę dzieci. Nie może widzieć przedmiotów z odległości większej niż 1,5 m oraz obawia się, że niedługo całkowicie oślepnie.
A. Tysiąc złożyła skargę do Europejskiego Trybunału Praw Człowieka na naruszenie przez Polskę Konwencji poprzez nieprawidłowe stosowanie przepisów Ustawy o planowaniu rodziny.
W opinii przyjaciela sądu, Fundacja Helsińska wraz z Federacją na Rzecz Kobiet i Planowania Rodziny argumentowały m.in., że w praktyce kobiety w Polsce mają poważnie ograniczony dostęp do aborcji dozwolonych na podstawie art. 4a Ustawy o planowaniu rodziny. Świadczyć o tym może liczba aborcji dozwolonych na podstawie prawa, dokonywanych w ostatnich latach. Liczba ta istotnie spadła – z 782 w 1994 r. do nie więcej niż 200 w kolejnych latach. Powyższa statystyka, potwierdzona przykładami z praktyki stosowania Ustawy o planowaniu rodziny, wskazuje na istnienie problemu o charakterze systemowym.
Trybunał zastrzegł, że jego rolą nie jest badanie, czy A. Tysiąc posiadała prawo do aborcji. Podkreślił, że sprawa odnosi się do kwestii poszanowania życia prywatnego, gdyż ciąża oraz związane z nią okoliczności są nierozerwalnie związane z życiem prywatnym kobiety – stanowią o jej integralności fizycznej oraz psychologicznej. Jednocześnie zastrzegł, że w art. 8 Konwencji mieści się koncepcja tzw. pozytywnych obowiązków, tj. działań, które musi podjąć państwo, aby zapewnić wykonanie praw wynikających z art. 8 Konwencji.
Trybunał podkreślił, że obawy skarżącej, iż jej ciąża oraz poród mogą doprowadzić do pogorszenia się wzroku nie były irracjonalne. Zauważył, że były one uzasadnione uzyskanymi przez skarżącą opiniami lekarskimi oraz jej dotychczasowymi doświadczeniami medycznymi.
Trybunał zauważył, że w Polsce istnieje problem z dostępem do aborcji ze względów terapeutycznych, chociażby ze względu na groźbę odpowiedzialności karnej oraz niejasne procedury dotyczące sytuacji, kiedy lekarz może dokonać aborcji, a kiedy jej odmówić.
Trybunał podkreślił, że jeśli ustawodawca krajowy decyduje się na wprowadzenie możliwości dokonania aborcji przy zaistnieniu pewnych okoliczności, to nie wolno mu kształtować procedur prawnych w taki sposób, że w istocie ogranicza taką możliwość. Wymagają tego zasady państwa prawa. Ponadto, państwo powinno zapewnić istnienie niezależnego organu, który po wysłuchaniu kobiety w ciąży, może wydawać pisemne uzasadnione decyzje o odmowie przeprowadzenia aborcji (lub zgodzie) w oparciu o ustawowe przesłanki. Prawo powinno być takie, że w przypadku gdy istnieje brak zgody między lekarzami w kwestii konieczności dokonania zabiegu, istnieją odpowiednie procedury, żeby rozstrzygnąć ten konflikt. Instancja odwoławcza jest w takiej sytuacji konieczna, bo wymagana jest więcej niż jedna opinia, a potencjalny brak jednolitości opinii powoduje również to, że ustawa nie precyzuje, co znaczy „zagrożenie dla zdrowia kobiety“. Co więcej, procedura powinna być szybka, tak aby umożliwić podjęcie decyzji przed upływem okresu, kiedy aborcja stanie się już niemożliwa, lub też aby ograniczyć dalsze pogarszanie się wzroku kobiety.
Trybunał w Strasburgu zbadał istniejące w Polsce procedury dotyczące zgody na dokonanie aborcji ze względów terapeutycznych. Stwierdził, że nie zawierają one efektywnego mechanizmu pozwalającego na ustalenie czy w danych okolicznościach można dokonać aborcji. Obecnie obowiązujące procedury mogłyby funkcjonować poprawnie, ale tylko kiedy nie istniałby poważny spór w Polsce co do dopuszczalności zabiegów przerywania ciąży, a lekarze nie obawialiby się podejmowania takich zabiegów. Tak jednak nie jest, i dlatego państwo musi zapewnić dodatkowe mechanizmy proceduralne. W przypadku A. Tysiąc brak tych mechanizmów oraz wynikająca z tego sytuacja powodowała u niej stan przedłużającej się stan niepewności, stres oraz niepokój, biorąc pod uwagę ewentualne negatywne konsekwencje dla jej zdrowia oraz ciąży.
Trybunał w Strasburgu zasądził na jej rzecz zadośćuczynienie w wysokości 25,000 EUR oraz zwrot kosztów postępowania. Orzeczenie w sprawie Tysiąc przeciwko Polsce nie jest jednak ostateczne. Rząd RP zwrócił się z oficjalnym wnioskiem do panelu 5 sędziów o wyrażenie zgody na przedstawienie sprawy Wielkiej Izbie Europejskiego Trybunału Praw Człowieka.
Orzeczenie w sprawie Tysiąc przeciwko Polsce nie odpowiada na pytanie, jaka byłaby postawa Trybunału Praw Człowieka w sytuacji, gdyby Polska zmieniła ustawodawstwo aborcyjne, nie rozstrzyga, która z wartości przeważy w przypadku konfliktu – czy zdrowie i życie kobiety, jej prawo do prywatności czy też wartość w postaci życia płodu?. Można się domyślać, że w sytuacji, w której np. w Polsce wprowadzony zostałby zakaz przerwania ciąży poczętej w wyniku gwałtu, Trybunał w Strasburgu mógłby stanąć na stanowisku, że nie jest jego rolą ocena krajowego ustawodawstwa oraz że zakres dopuszczalnych możliwości przerwania ciąży należy do tzw. dopuszczalnego marginesu dowolności. Na takie rozumowanie wskazuje także pośrednio dotychczasowe orzecznictwo Trybunału (Vo v. France, no. 53924/00, wyrok Europejskiego Trybunału Praw Człowieka z 8 czerwca 2004 r., Wielka Izba).
Na rozpoznanie przez Europejski Trybunał Praw Człowieka czeka sprawa R.R. przeciwko Polsce (nr skargi 27617/04), złożona na tle następującego stanu faktycznego: Skarżąca, gdy była w ciąży z trzecim dzieckiem, dowiedziała sie na podstawie badań, że może ono cierpieć na syndrom Turnera. Zalecano badania genetyczne. Jednakże lekarz odmówił wydania jej skierowania, gdyż jego zdaniem Skarżąca nie kwalifikowała się do aborcji. Następnie odmawiano jej przeprowadzenia badań w lokalnych i akademickich szpitalach. W 23 tygodniu ciąży przyjęto ją w końcu na badania jako pilną pacjentkę, nadal bez skierowania, a 2 tygodnie później, gdy z powodu upływu terminu aborcja nie była już możliwa, potwierdziło się wcześniejsze podejrzenie. Skarżąca bezskutecznie żądała wszczęcia postępowania karnego. Roszczenie cywilne względem lekarza i instytucji opieki zdrowotnej zostało oddalone, gdyż – zdaniem sądów – po stronie lekarza nie było zwłoki, a standardy Światowej Organizacji Zdrowia wyznaczają tylko 23 tygodniowy termin na aborcję. Skarżąca złożyła też w polskim Sądzie Najwyższym skargę kasacyjną, jeszcze nie rozpatrzoną.
Problem w sprawie polega nie tyle na odmowie dokonania samej aborcji, co raczej na odmowie badań, które umożliwiłyby przerwanie ciąży. W sprawie R.R. przeciwko Polsce rozważane będą zagadnienia, które nie doczekały się rozstrzygnięcia w sprawie Tysiąc przeciwko Polsce. Przede wszystkim skarżąca podnosi, że postępowanie w stosunku do niej stanowiło przykład poniżającego traktowania, gdyż we właściwym czasie nie mogła podjąć decyzji o kontynuowaniu ciąży. Stanowi to naruszenie art. 3 Konwencji, gdyż państwo w sposób niedostateczny zbadało podnoszone przez nią zarzuty jej poniżającego i nieludzkiego traktowania. Podnosi także naruszenie pozytywnych obowiązków państwa wynikających z art. 8 Konwencji. R.R. nie otrzymała bowiem w odpowiednim czasie możliwości przeprowadzenia prenatalnych badań genetycznych, które pozwoliłyby na stwierdzenie, czy w jej przypadku zachodzi przesłanka do dokonania zabiegu przerwania ciąży z art. 4a ustawy antyaborcyjnej. Skarga dotyczy ponadto naruszenia art. 13 Konwencji (prawo do skutecznego środka odwoławczego).
Biorąc pod uwagę realne problemy z zakresu ochrony zdrowia reprodukcyjnego występujące w Polsce, można sobie wyobrazić sprawy dotyczące następujących kwestii:
•              odmowa zapewnienia przez państwo zapłodnienia in vitro dla ubogiego małżeństwa, którego nie stać na opłacenie odpowiednich zabiegów w prywatnej klinice (zarzut naruszenia art. 12 Konwencji, który zakłada prawo do zawarcia małżeństwa, ale można z niego próbować wyprowadzić także pozytywne obowiązki państwa w zakresie zapewnienia możliwości prokreacji);
•              brak dostępu do środków antykoncepcyjnych ze względu na ich brak refundowania dla osób ubogich. W takim przypadku poszkodowana osoba mogłaby podnosić, że ze względu na posiadanie np. 3 lub 4 dzieci narażona była na duży stres związany z potencjalnym zajściem w ciążę (potencjalny zarzut naruszenia pozytywnych obowiązków państwa wynikających z art. 8 Konwencji oraz potencjalny zarzut naruszenia art. 3 Konwencji w zależności od tego czy możliwe jest ustalenie minimalnego poziomu dolegliwości, aby stwierdzić poniżające lub nieludzkie traktowanie);
•              odpowiedzialność karna za prowadzenie działalności informującej o możliwości dokonania zabiegów aborcji za granicą lub też za informowanie o środkach wczesnoporonnych (potencjalny zarzut naruszenia art. 10 Konwencji);
•              odmowa przeprowadzenia badań medycznych ze względu na ich zagrożenie dla płodu, co w konsekwencji skutkowało śmiercią matki (potencjalny zarzut naruszenia art. 2 Konwencji);
•              odmowa wykonania zabiegu przerwania ciąży ze względu na fakt, że w danym szpitalu takich zabiegów się nie wykonuje, pomimo jego finansowania ze środków publicznych (potencjalny zarzut naruszenia art. 3 Konwencji)
•              brak zgody ojca na zabieg przerwania ciąży, w przypadku kiedy pozostaje on w trwałym i stabilnym związku z kobietą (potencjalny zarzut naruszenia art. 8 oraz art. 12 Konwencji).

PORADNICTWO GENETYCZNE

Informacja o standardach Rady Europy w dziedzinie prenatalnego poradnictwa genetycznego
Rada Europy 1 jest organizacją międzyrządową z siedzibą w Strasburgu, wyznaczającą sobie następujące cele:

•              ochrona praw człowieka, demokracji pluralistycznej oraz rządów prawa,
•              działanie na rzecz podnoszenia świadomości i rozwoju tożsamości kulturowej oraz różnorodności w Europie,
•              poszukiwanie sposobów rozwiązywania problemów nurtujących społeczeństwa (dyskryminacji mniejszości, ksenofobii, nietolerancji, ochrony środowiska, klonowania ludzi, AIDS, narkotyków, przestępczości zorganizowanej, itd.),
•              pomoc w umacnianiu demokratycznej stabilności Europy poprzez popieranie reform politycznych, ustawodawczych i konstytucyjnych.

Rada Europy realizuje swoje cele między innymi przez opracowywanie tekstów umów międzynarodowych, które następnie, po wejściu w życie, stają się częścią wiążącego prawa międzynarodowego. Taką umową przyjętą w ramach Rady Europy jest Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności, szeroko omawiana w poprzednich rozdziałach niniejszego Poradnika.

Oprócz tego w ramach Rady Europy przyjęto znaczną liczbę rekomendacji, przyjętych bądź przez Komitet Ministrów, organ wykonawczy RE, bądź przez Zgromadzenie Parlamentarne RE, które jest jej organem politycznym i parlamentarnym.

Rekomendacje Rady Europy nie mają charakteru wiążącego. Stanowią one część tak zwanego soft law; są częścią prawa międzynarodowego stanowiącego jedynie sformułowanie konsensusu międzynarodowego w objętej nimi dziedzinie. Jednakże ich treść dostarcza informacji o minimalnym konsensusie międzynarodowym w dziedzinach, których dotyczą. Państwa mogą decydować o określaniu wspólnych standardów w drodze rekomendacji w tych dziedzinach, które ze względu na swój charakter słabo się nadają do regulowania w drodze wiążących przepisów prawna. Mogą także podejmować decyzje o przyjęciu raczej rekomendacji niż umowy międzynarodowej z uwagi na to, że dana dziedzina jest dziedziną nową, niedojrzałą jeszcze do uregulowania jej w inny niż taki „miękki“ sposób.

Część zagadnień, którymi zajmuje się Rada Europy, stanowią kwestie ochrony i promocji zdrowia oraz regulacja prawna zagadnień bioetycznych. 2

Skutecznej ochronie i promocji zdrowia w działalności Rady Europy ma slużyć:

•              Traktowanie dostępu do opieki zdrowotnej jako prawa człowieka,
•              Harmonizacja polityk państw członkowskich w dziedzinie bezpieczeństwa zdrowotnego i jakości opieki zdrowotnej,
•              Rozwijanie edukacji na temat zdrowia i medycyny prewencyjnej,
•              Promowanie praw pacjentów, równego dostępu do opieki zdrowotnej i udziału społeczeństwa obywatelskiego w kształtowaniu polityki zdrowotnej.

Istotnym osiągnięciem Rady Europy jest opracowanie i przyjęcie Europejskiej Konwencji Bioetycznej 3. Stanowi ona pierwszą ogólnoeuropejską próbę opracowania wiążącego prawnie tekstu prawa międzynarodowego określającego treść minimalnego konsensusu europejskiego w dziedzinie zagadnień bioetycznych.

Artykuł 1 Konwencji Bioetycznej stanowi, że zasadniczym jej celem jest ochrona godności i tożsamości jednostki oraz zagwarantowanie każdemu, bez dyskryminacji, poszanowania dla integralności fizycznej i innych praw i podstawowych wolności w sferze zastosowania osiągnięć medycyny i biologii.

Polska dotychczas nie podpisała ani nie ratyfikowała Konwencji Bioetycznej. Przyjęcie tekstu Konwencji Bioetycznej zostało poprzedzone przyjęciem w ramach RE licznych rekomendacji regulujących szczegółowe zagadnienia z zakresu bioetyki i zdrowia publicznego.          

Zagadnienia związane z badaniami genetycznymi zostały ogólnie uregulowane także w Rekomendacji Nr R (92) 3 o badaniach genetycznych dla celów opieki zdrowotnej. 4

Celem Rekomendacji jest zachęcanie państw członkowskich do przyjęcia podobnych przepisów, zawierających całościową regulację kwestii związanych z badaniami genetycznymi. Formułuje ona listę zasad, które winny być wprowadzone w prawie krajowym i przestrzegane w związku z prowadzeniem badań genetycznych. Mają one zapewnić ochronę praw i zdrowia osób podlegających „badaniom genetycznym dla celów opieki zdrowotnej“ dla ustalenia „diagnozy genetycznej“ lub „genetycznym badaniom przesiewowym“.

„Badania genetyczne podejmowane dla celów opieki zdrowotnej“ oznaczają badania podjęte:

•              w celu zdiagnozowania choroby o charakterze genetycznym u konkretnej osoby;
•              w celu zdiagnozowania osób będących nosicielami genu powodującego chorobę genetyczną i poinformowania ich o ryzyku urodzenia dziecka cierpiącego na chorobę powodowaną przez ten gen;
•              w celu wykrycia poważnej choroby o podłożu genetycznym przed wystąpieniem jej symptomów w celu poprawy jakości życia przy użyciu metod prewencji i/lub w celu uniknięcia urodzenia chorego potomstwa;
•              w celu zidentyfikowania osób, co do których zachodzi ryzyko zapadnięcia na chorobę genetyczną, kiedy zarówno uszkodzony gen, jak i określony styl życia mogą istotnie przyczynić się do powstania choroby.

„Diagnoza genetyczna“ oznacza zaś badania przeprowadzone w celu ustalenia lub wykluczenia istnienia choroby o podłożu genetycznym u konkretnej osoby lub kilku osób z rodziny, w ramach diagnostyki rodzinnej.

Termin „genetyczne badania przesiewowe“ oznacza badania genetyczne podejmowane z inicjatywy władz publicznych wobec całej populacji lub jej części, bez powstania uprzedniego podejrzenia istnienia choroby genetycznej (w odróżnieniu od sytuacji, w której badania genetyczne podejmowane są w celach związanych z opieką zdrowotną). Zasadnicza różnica między „genetycznymi badaniami przesiewowymi“ a tymi ostatnimi jest taka, że te pierwsze podejmowane są z inicjatywy władz publicznych w celu ustalenia stanu zdrowotności populacji, podczas gdy te drugie inicjowane są przez same osoby zainteresowane ustaleniem swojego stanu zdrowia.

Niezależnie od istnienia tej istotnej różnicy, niektóre z zasad dotyczących tych badań są wspólne.

•              I tak, zgodnie z pierwszą z nich, władze publiczne powinny informować opinię publiczną o dostępności, celach i implikacjach wynikających z prowadzenia badań genetycznych i genetycznych badań przesiewowych.
•              Stosowną wysoką jakość tych badań zapewniać winno szkolenie zawodowe na temat genetyki i chorób genetycznych, szczególnie osób pracujących w opiece zdrowotnej, a badania genetyczne powinny być prowadzone jedynie pod kierunkiem odpowiednio wyszkolonych lekarzy.
•              Wszelkim badaniom genetycznym powinna towarzyszyć możliwość uzyskania kompetentnej nie-dyrektywnej porady, a także możliwość udzielenia wsparcia osobom, które zostały zbadane.
•              Dostęp do badań genetycznych powinien być zapewniony na warunkach równości i bez żadnej dyskryminacji.
•              Świadczenie usług w dziedzinie badań genetycznych powinno być oparte na poszanowaniu prawa osób badanych do decydowania o swoim losie. Wynika z tego przede wszystkim obowiązek uzyskania wyraźnej, swobodnie podjętej i poinformowanej zgody osoby, która ma być badana, nawet wtedy, kiedy takie badania organizowane są wobec całej populacji lub jej części
•              Dostęp do świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej, zasiłków rodzinnych, określanie wymogów prawnych do zawarcia małżeństwa i do wykonywania lub kontynuowania wykonywania pewnych zawodów i zajęć, nie może być uzależniony od poddania się testom genetycznym.
•              Firmy ubezpieczeniowe nie mogą mieć prawa do żądania od klientów, aby poddali się badaniom genetycznym, ani prawa do żądania informacji o wynikach testów już wykonanych, jako warunku zawarcia umów ubezpieczenia.

Szczególny rodzaj badań genetycznych stanowią genetyczne badania prenatalne. Zasady ogólne dotyczące badań genetycznych są przedstawione bardziej szczegółowo w odniesieniu do takich badań w Rekomendacji Nr R 90 (13) Komitetu Ministrów Rady Europy, dotyczącej prenatalnych genetycznych badań przesiewowych, prenatalnej diagnostyki genetycznej i poradnictwa genetycznego. 5

„Poradnictwo genetyczne to proces przekazywania informacji na temat chorób genetycznych lub zwiększonym ryzyku wystąpienia choroby w rodzinie. Porada genetyczna powinna dostarczyć zainteresowanym informacji o ich chorobie (rozpoznanie, badania, powikłania, rokowanie, leczenie), powinna pomóc w zrozumieniu genetycznego charakteru choroby i ewentualnego ryzyka wystąpienia jej u pewnych członków rodziny. Lekarz genetyk powinien przedstawić problem dziedziczenia w sposób prosty i zrozumiały, w razie potrzeby posłużyć się diagramami, podając przykłady i ryzyko w procentach. Genetyk powinien przedstawić różne opcje (metody antykoncepcji, sztuczne zapłodnienie, diagnostykę prenatalną w przypadku następnej ciąży, adopcję). W trakcie rozmowy powinien zachęcić do wyboru najlepszej opcji wobec ryzyka nawrotu choroby, uwzględniając obciążenia psychologiczne, społeczne i ekonomiczne, cele życiowe rodziny, ich poglądy religijne i etyczne; powinien pomóc przystosować chorego i jego rodzinę do życia w środowisku.“ 6

Praktyczne znaczenie kwestii jasno uregulowanego w prawie dostępu do badań genetycznych jest tym większe, że możliwe jest obecnie ustalenie istnienia ponad 800 schorzeń o podłożu genetycznym już w fazie prenatalnej. 7

Na gruncie prawa polskiego „[n]ajbardziej dotkliwą i trudną do wypełnienia luką prawną dotknięte są zagadnienia testów genetycznych i informacji o jej wynikach. Zgodnie z ogólną regułą prawa polskiego o legalności badania genetycznego będzie decydować przede wszystkim zgoda samej osoby zainteresowanej. Prawo nie zakazuje wprost ani jego przeprowadzania, ani wykorzystania do celów innych niż zdrowotne i naukowe. W pewnym zakresie można by poszukiwać ograniczeń przeprowadzenia i udostępniania testów w regulacjach odnoszących się do tzw. obrotu konsumenckiego.“ 8

Znajomość zasad, niezmiernie zresztą ogólnych, sformułowanych w Rekomendacji, może być pomocna w ocenie praktycznych rozwiązań stosowanych w polskiej praktyce medycznej w dziedzinie dostępu do prenatalnych badań genetycznych.

Zasady te mogą także, w czysto praktycznym wymiarze, służyć formułowaniu postulatów mających na celu kształtowanie tej praktyki w takim kierunku, aby dostęp do badań odbywał się z poszanowaniem dla autonomii i godności kobiety.

Tym bardziej mogą być one przydatne w sytuacji permanentnego niedostatku środków i utrzymującej się od wielu lat niejasności prawnej co do zakresu świadczeń przysługujących pacjentom w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego. Kwestia skutecznego egzekwowania dostępu pacjentów do świadczeń medycznych, zarówno diagnostycznych jak i terapeutycznych, nie jest w istocie wystarczająco uregulowana w polskim prawie.

W rozumieniu przyjętym w Rekomendacji, genetyczne badania przesiewowe [„prenatal genetic screening“] oznaczają, identycznie jak w Rekomendacji (92) 3, badania podjęte z inicjatywy władz publicznych w celu zidentyfikowania w generalnej populacji zdrowych osób, co do których istnieje ryzyko przekazania zaburzeń genetycznych ich potomstwu.

Genetyczne badania przesiewowe mogą być prowadzone także w czasie ciąży i obejmować badanie osób obojga płci.

Zasady sformułowane w Rekomendacji 90 (3) dotyczą także badań przedmałżeńskich i badań podejmowanych przed podjęciem decyzji o poczęciu, które są prowadzone w celu ustalenia istnienia ryzyka genetycznego przyszłego dziecka.

Pojęcie „diagnostyki prenatalnej“ oznacza badania podjęte w celu ustalenia istnienia ryzyka, lub jego wykluczenia, czy konkretny zarodek lub płód są obciążone konkretnym schorzeniem.

•              Zgodnie z Zasadą 1, nie powinno się przeprowadzać genetycznych badań przesiewowych ani stawiać prenatalnej diagnozy genetycznej, jeżeli nie jest możliwe udzielenie specjalistycznej porady (counselling) przed i po ich przeprowadzeniu.
•              Stosownie do Zasady 2, genetyczne badania przesiewowe i diagnoza prenatalna przeprowadzane w celu ustalenia istnienia ryzyka zdrowotnego dla dziecka powinny być przeprowadzone jedynie w celu ustalenia istnienia poważnego ryzyka zdrowotnego.
•              Prenatalne procedury diagnostyki genetycznej, jak głosi Zasada 3, powinny być przeprowadzane pod nadzorem lekarza, a badania laboratoryjne winny być wykonywane w laboratoriach, których kwalifikacje fachowe i techniczne zostały potwierdzone przez kompetentne władze publiczne.
•              Zasada 4 przewiduje, ze prenatalne poradnictwo genetyczne nie powinno być dyrektywne. Osoba udzielająca porady nie może pod żadnym pozorem próbować narzucać swoich poglądów osobom, którym porady udziela. Winna się ograniczyć do podania informacji o faktach i krokach możliwych do podjęcia w sytuacji, której istnienie zostało ustalone w wyniku przeprowadzenia badań prenatalnych.
•              Zgodnie z Zasadą 5, oboje partnerzy winni być zachęcani do uczestniczenia w spotkaniach z osobą udzielającą porady genetycznej.
•              Zasada 6 głosi, że stawianie prenatalnej diagnozy genetycznej może odbywać się tylko za świadomą zgodą wyrażoną przez osoby, których dotyczy. Powinny być podjęte specjalne środki w celu zapewnienia także osobom ubezwłasnowolnionym dostępu do badań genetycznych i prenatalnej diagnozy genetycznej. Osoby sprawujące opiekę prawna nad osobami ubezwłasnowolnionymi powinny mieć możliwość wypowiedzenia się w ich imieniu w kwestiach związanych z poradnictwem genetycznym. Badania te nie powinny być przeprowadzane w przypadkach, kiedy osoba ubezwłasnowolniona wyraźnie sobie tego nie życzy.
•              Zasada 7 przewiduje, ze nawet wtedy, kiedy badania prenatalne prowadzone są w danym systemie opieki zdrowotnej rutynowo, wymóg uzyskania swobodnej i świadomej zgody osoby badanej powinien być zawsze przestrzegany.
•              Zgodnie z Zasadą 8, sposób przekazywania zainteresowanym, w ramach poradnictwa genetycznego, informacji co do celu badania genetycznego musi być dostosowany do cech osoby, której porada jest udzielana, tak, żeby zapewnić uzyskanie od niej zgody w pełni świadomej. Ta informacja powinna w szczególności obejmować informację o celu badania i jego naturze, a także o wszelkim ryzyku, które może wynikać z przeprowadzenia badań genetycznych.
•              Zasada 9 stanowi, że w celu ochrony wolności wyboru kobiety nie powinna być ona zmuszana przez wymagania prawne lub praktykę administracyjną w danym kraju do wyrażenia zgody lub do odmowy przeprowadzenia badania genetycznego. W szczególności uprawnienie do skorzystania ze świadczeń z ubezpieczenia medycznego lub społecznego nie powinno być uzależnione od wydania zgody na przeprowadzenie takiego badania.
•              Zasada 10 przewiduje, że żadne wymogi o charakterze dyskryminacyjnym nie powinny mieć zastosowania do sytuacji kobiet, które domagają się przeprowadzenia badania genetycznego, ani do tych, które nie życzą sobie ich przeprowadzenia, nawet wtedy kiedy ich przeprowadzenie byłoby, w świetle wskazań medycznych, stosowne.
•              Zasada 11 stanowi, że w ramach badań i poradnictwa genetycznego dane osobowe mogą być zbierane, przetwarzane i przechowywane jedynie dla celów opieki zdrowotnej, diagnostyki i zapobiegania chorobom oraz w celach badawczych ściśle związanych z opieką zdrowotną.
•              Zgodnie z Zasadą 12, wszelka informacja natury osobistej uzyskana w czasie badań lub poradnictwa genetycznego musi być traktowana jako poufna.
•              Zasada 13 stanowi, że prawo dostępu do danych osobowych zebranych w ramach procedur prenatalnych badań przesiewowych i prenatalnej diagnostyki genetycznej może mieć jedynie osoba, której dane dotyczą, w sposób określony dla danych dotyczących osobowych danych zdrowotnych przez prawo i praktykę krajową. Dane genetyczne, które dotyczą jednego z partnerów nie mogą być przekazywane drugiemu partnerowi bez świadomej i swobodnej zgody osoby, której dotyczą. W sytuacjach, kiedy istnieje podwyższone ryzyko przekazania poważnego uszkodzenia genetycznego w drodze dziedziczenia, powinien być zapewniony łatwy dostęp do poradnictwa przed podjęciem decyzji o poczęciu dziecka, a także do poradnictwa przedmałżeńskiego i uzyskania porady i diagnostyki genetycznej. Informacja o istnieniu i dostępności takich usług powinna być szeroko rozpowszechniana w społeczeństwie.

Zagadnienia dotyczące regulacji dostępu do genetycznych badań prenatalnych nie są, rzecz jasna, nowe dla medycyny polskiej czy też jej nieznane. 9 Są one przedmiotem profesjonalnej refleksji podejmowanej przez lekarzy. 10 Jednakże brak w tej dziedzinie powszechnie dostępnych uregulowań prawnych, takich, które mogłyby stać się dla pacjentek podstawą żądania wykonania takiego badania czy tez kryterium oceny sposobu, w jaki badania są wykonywane. Lukę tę mogą częściowo chociaż wypełnić omówione powyżej Rekomendacje Rady Europy.

Sekcja Genetyki Klinicznej Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego opracowała i przyjęła zasady poradnictwa genetycznego. Ich tekst stanowi załącznik do niniejszej informacji.

Zasady dotyczące udzielania porady genetycznej
(Sekcja Genetyki Medycznej Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego)

1.              Wybór właściwego momentu do udzielenia porady genetycznej.

                Moment ten należy wybrać indywidualnie, w zależności od okoliczności. W przypadku urodzenia dziecka uszkodzonego rodzice zadają lekarzowi pytania: co spowodowało, że dziecko jest uszkodzone i czy istnieje ryzyko, że wady wystąpią także u następnych dzieci. Niektórzy rodzice zwracają się z tymi pytaniami natychmiast po porodzie i oczekują jak najszybszego przeprowadzenia odpowiednich badań, inni natomiast potrzebują czasu by zaadaptować się do trudnej sytuacji, zanim będą mogli poruszyć ten temat.

2.              Okoliczności porady genetycznej.

                Bardzo ważna jest atmosfera zaufania i spokoju. Rozmowa ta wymaga od lekarza cierpliwości i taktu i nie powinna być nigdy przeprowadzana w pośpiechu. Rozmowę należy przeprowadzać w gabinecie, z obojgiem rodzicami równocześnie. Należy zawsze upewnić się, że pacjenci zrozumieli treść porady genetycznej i określenie wysokości ryzyka genetycznego. Lekarz powinien liczyć się z tym, że jednorazowa informacja może nie wystarczyć i być gotowy do dodatkowych rozmów z rodziną ryzyka.

3.              Poradnictwo genetyczne nie może być dyrektywne.
                Naczelną zasadą poradnictwa genetycznego jest przedstawienie rodzinie ryzyka genetycznego aktualnego stanu wiedzy na temat danej choroby i istniejących możliwości postąpienia w danej sytuacji, natomiast nie wolno doradzać ani sugerować, jaką decyzję dotyczącą prokreacji lub skorzystania z diagnostyki prenatalnej rodzina ryzyka powinna podjąć. W przypadku wskazań do diagnostyki prenatalnej należy wytłumaczyć pacjentce, że w tym wypadku słowo „wskazania“ nie oznacza, że to badanie jest jej przez lekarza zalecane, a jedynie, że istnieje techniczna możliwość prenatalnego wykrycia danej choroby genetycznie uwarunkowanej. Zawsze należy akceptować decyzję podjętą przez rodzinę ryzyka, nawet jeśli lekarz uważa, że należałoby podjąć decyzję inną. Taka postawa może niekiedy być dla lekarza nie-genetyka trudna, gdyż zazwyczaj lekarz decyduje o rodzaju przeprowadzanych badań, wyborze terapii, przyjmując wynikającą z tego odpowiedzialność za życie i zdrowie pacjenta. Tłumaczy to częsty błąd lekarzy nie-genetyków, którzy udzielając porady genetycznej, w dobrej wierze zalecają pacjentom określony wybór. Należy jasno zaznaczyć, że w poradnictwie genetycznym jest to błąd sztuki.

4.              Pomoc rodzinie w likwidacji poczucia winy i wstydu.

                Lekarz powinien wytłumaczyć rodzicom, że genetycznie uwarunkowana choroba dziecka nie powstała z ich winy. W przypadku stwierdzenia nosicielstwa patologicznego genu czy translokacji zrównoważonej ważne jest, aby poinformować o tym rodzinę ryzyka w sposób, który nie wywoła u nosiciela poczucia winy i małowartościowości.

5.              Wydanie treści porady genetycznej na piśmie.           

                Lekarz udzielający porady genetycznej powinien wydać rodzinie ryzyka kartę informacyjną zawierającą dane o etiologii choroby i wysokości ryzyka genetycznego. Porada genetyczna jest udzielana nierzadko w okolicznościach dramatycznych dla rodziny ryzyka (po urodzeniu dziecka uszkodzonego) i towarzyszą jej duże emocje, stąd zdarza się, że rodzina ryzyka z czasem mimowolnie zniekształca treść porady, tym bardziej, że od porady genetycznej do podjęcia decyzji dotyczącej prokreacji upływają niekiedy lata.

Etapy diagnostyki i porady genetycznej

1.              Wstępna ocena problemu.

                Istotne jest zorientowanie się, jakie są rzeczywiste oczekiwania osób zasięgających porady genetycznej wobec lekarza genetyka (rozpoznanie przyczynowe, określenie czy istnieje podwyższone ryzyko urodzenia uszkodzonego dziecka, określenie możliwości terapii, rehabilitacja?). Lekarz kierujący rodzinę ryzyka do poradni genetycznej powinien wyjaśnić, jakiego rodzaju pomoc może tam uzyskać.

2.              Ocena sytuacji klinicznej, ocena fenotypu.

                Ten etap obejmuje ocenę fenotypu pacjenta (w przypadku np. dziecka z wadami rozwojowymi), także fenotypu rodziców, rodzeństwa (szukanie minimalnych objawów), zapoznanie się z dotychczasowymi problemami występującymi u dziecka oraz z wynikami dotychczas przeprowadzonych badań. Uzupełnieniem jest dokładny wywiad dotyczący przebiegu ciąży, ekspozycji na ew. czynniki mutagenne przed ciążą oraz na ew. czynniki teratogenne w czasie ciąży oraz wywiad dotyczący przebiegu porodu.

                Na tym etapie lekarz wyrabia sobie wstępnie zdanie, jaką grupę chorób należy brać w danym przypadku pod uwagę (aberracje chromosomowe itp.), a niekiedy już na tym etapie rozpozna w sposób pewny konkretną chorobę genetyczną.

3.              Wywiad rodzinny, analiza rodowodu.

                Jest to szczególnie ważny etap, specyficzny dla diagnostyki chorób genetycznie uwarunkowanych. Należy dołożyć starań, aby uzyskane przez lekarza informacje były kompletne i wiarygodne.

                Rodowód jest to graficzny sposób przedstawienia informacji o danej rodzinie. W jego konstrukcji obowiązują ustalone zasady i symbole. Wykreślenie rodowodu nie może być zastąpione zwykłym wywiadem, czy w rodzinie wystąpiły już podobne choroby lub niepowodzenia rozrodu. Zdarza się, że rodzina zgłasza się do genetyka zaniepokojona z powodu danej choroby, a w trakcie analizy rodowodu okazuje się, że występuje podwyższone ryzyko genetyczne dotyczące zupełnie innej choroby, z czego szukający porady genetycznej zupełnie nie zdawali sobie sprawy. Fakt, że dana choroba wystąpiła w rodzinie po raz pierwszy nie oznacza, że nie ma ona genetycznej etiologii.

                Przed przystąpieniem do wykreślania rodowodu należy udzielić pacjentowi dokładnej instrukcji, jakie informacje są istotne i uświadomić go, że przeoczenie, zatajenie lub udzielenie błędnej informacji, może prowadzić do nieprawidłowych wniosków. Należy zawsze wykreślić rodowód obojga partnerów. W rodowodzie należy zaznaczyć wszystkie osoby – chore i zdrowe, także wszystkie poronienia samoistne, porody martwe, pary małżeńskie z niepłodnością. Pamiętać należy także o zmarłych członkach rodziny, odnotować w jakim wieku zmarli i jaka była przyczyna zgonu. W przypadku chorych członków rodziny należy zawsze dążyć do ich osobistego zbadania, a jeśli jest to niemożliwe, uzyskać wgląd w odpowiednią dokumentację lekarską. Czasami pomocne bywają zwykłe zdjęcia fotograficzne chorych członków rodziny, w tym już nie żyjących. Powinno się również zwrócić uwagę na występowanie minimalnych objawów choroby u członków rodziny uchodzących za zdrowych. Należy zawsze spytać partnerów, czy nie są ze sobą spokrewnieni.

4.             Podjęcie decyzji o rodzaju wykonanych badań diagnostycznych.

                Stwierdzenie choroby genetycznie uwarunkowanej nie oznacza automatycznie, że istnieją wskazania do określenia kariotypu. Badanie kariotypu powinno zostać wykonane tylko wówczas, jeśli lekarz podejrzewa u pacjenta aberrację chromosomową. W przypadku chorób jednogenowych, dla których patologiczny gen został już sklonowany czy choćby zmapowany, są wskazania do badań metodami biologii molekularnej, jeśli diagnostyka danej choroby jest w kraju dostępna (ew. korzysta się ze współpracy z ośrodkami zagranicznymi). Poza tym przeprowadza się inne badania diagnostyczne, odpowiednio dobrane (np. w chorobach metabolicznych odpowiednie badania biochemiczne).

5.             Rozpoznanie przyczynowe.

                Jest ono podstawą prawidłowej porady genetycznej. Poza sytuacjami typowymi (często występujące wady rozwojowe) oraz takimi, w których podstawą rozpoznania są jednoznaczne wyniki badań (np. wykrycie aberracji chromosomowej w badaniu kariotypu), w większości pozostałych przypadków jedynie lekarz genetyk dysponuje odpowiednią wiedzą i doświadczeniem, by trafnie ustalić rozpoznanie przyczynowe. Istnieją nierzadko sytuacje, że rozpoznanie przyczynowe w ogóle nie jest możliwe, ponieważ zbyt mało jest dotąd wiadomo o danej chorobie czy zespole wad, nawet jeśli doświadczony lekarz genetyk ma do dyspozycji nie tylko obszerną bieżącą literaturę fachową, ale także dostęp do wszelkich możliwych badań i konsultacji, w tym za granicą.

6.              Określenie ryzyka genetycznego i przedstawienie możliwych wariantów postępowania.

                Prawidłowe rozpoznanie przyczynowe, wnioski wynikające z analizy rodowodu oraz skonfrontowanie tego z aktualnym stanem wiedzy dotyczącym danej choroby genetycznie uwarunkowanej (bieżąca literatura fachowa), pozwalają lekarzowi stwierdzić, czy w danym wypadku istnieje podwyższone ryzyko genetyczne ponownego wystąpienia danej choroby w rodzinie i jakie jest ono wysokie. Nie istnieje „ogólna“ predyspozycja do występowania wad rozwojowych lub chorób genetycznych – ryzyko genetyczne dotyczy zawsze konkretnej choroby, w tym konkretnej wady rozwojowej czy określonego zespołu wad.
                Jeśli w danym przypadku nie stwierdzi się udziału czynników genetycznych w etiologii choroby czy niepowodzeń rozrodu, należy poinformować pacjenta, że w jego przypadku „ryzyko genetyczne nie jest podwyższone“ i że występuje „normalne ryzyko populacyjne“, a nie że „nie ma żadnego ryzyka“. Należy przedstawić rodzinie ryzyka genetycznego możliwe warianty postępowania w danej sytuacji (np. zmiana planów prokreacyjnych, skorzystanie z diagnostyki prenatalnej, akceptacja ryzyka genetycznego i zaplanowanie ciąży i in.).

7.              Ocena efektów porady genetycznej.

                Udzielenie porady genetycznej nie kończy kontaktu z rodziną ryzyka. Podjęcie przez rodzinę ostatecznej decyzji wymaga czasu i rodzina ryzyka utrzymuje kontakt z lekarzem, który porady genetycznej udzielił. W przypadku zaplanowania ciąży lub skorzystania z diagnostyki prenatalnej, lekarz udzielający porady genetycznej powinien być poinformowany o ich wyniku.

SKRÓTY ŹRÓDEŁ PRAWA, UŻYWANE W MATERIALE

k.c. – Ustawa z 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny, Dz.U.64.16.93 ze zm.

k.k. – Ustawa z 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, Dz.U.97.88.553 ze zm.

k.r.o. – Ustawa z 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy,  Dz.U.64.9.59ze zm.

k.p.k. – Ustawa z 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego,  Dz.U.97.89.555 ze zm.

k.p.c. – Ustawa z 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego, Dz.U.64.43.296 ze zm.

rozp. b.l.l. – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 marca 2003 r. w sprawie rodzajów badań lekarskich i laboratoryjnych, którym podlegają kobiety w ciąży i noworodki oraz osoby narażone na zakażenie przez kontakt z osobami zakażonymi, chorymi lub materiałem zakaźnym, Dz.U.03.61.550

rozp.k.z.l. – Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 22 stycznia 1997 r. w sprawie kwalifikacji zawodowych lekarzy, uprawniających do dokonania przerwania ciąży oraz stwierdzania, że ciąży zagraża życiu lub zdrowiu kobiety lub wskazuje na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu, Dz.U.97.9.49

rozp.o.w.u. – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 października 2005r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, Dz.U.05.197.1643

rozp.r.l. – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 28 września 2004 r. w sprawie recept lekarskich, Dz.U.04.213.2164

rozp.oe.o.z. – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane, Dz.U.2004.276.2740

rozp.w.ch. – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 9 lutego 2007 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością, Dz.U.2007.31.203

u.p.f. – Ustawa z 6 września 2001 r. prawo farmaceutyczne, Dz.U.04.53.533 ze zm.

u.p.r. – Ustawa z 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, Dz.U.93.17.78 ze zm.

u.oe.o.z. – Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Dz.U.04.210.2135 ze zm.

u.z.l. – Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz.U.05.226.1943 ze zm.

u.z.o.z. – Ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, Dz.U.07.14.89 ze zm.

Ustawa z 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich, Dz.U.89.30.158 ze zm. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 26 września 1990 r. w sprawie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy, Dz.U.90.69.406

Kodeks etyki lekarskiej, dostępny na: http://www.nil.org.pl/xml/nil/wladze/str_zl/zjazd7/kel

Karta praw pacjenta, dostępna na http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=2&dzialnr=5&artnr=81u.Ę.o.z. –

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o Świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych

ze Środków publicznych.

Za treści umieszczone na stronie wyłączną odpowiedzialność ponosi Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny.